INSÄNT AV Peter Nilsson, docent, distriktsläkare DEN 27 :e JANUARI, 1997 vid 19 - tiden
STRESSREAKTIONER OCH METABOL KONTROLL VID DIABETES
- KLINISKT BETYDELSEFULL
Av
Peter Nilsson, docent, distriktsläkare
Korrespondens
Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper,
Lunds universitet,
Helgeandsgatan 16,
223 54 LUND
SverigeTel. 046-17 61 34
Fax. 046-17 64 28Diabetes är inte bara en biologisk störning utan i hög grad ett tillstånd
med påverkan, primärt eller sekundärt, av den psykosociala livssituationen.
Ofta möter vi kliniska exempel på hur en negativt förändrad livssituation
kan påverka den metabola kontrollen hos patienter med diabetes. Vid t.ex.
social och psykologisk stressbelastning så kan patienten minska följsamhet
till givna ordinationer avseende kost, motion och medicinering. Det kan
emellertid också förekomma direkteffekter av stress på metabolismen via
neuroendokrina reaktioner. Dessa diskuteras i följande artikel samt även
olika kliniskt iaktagbara följder av sådana reaktioner, akut och på lång
sikt.Psykosociala faktorer har tidigare påvisats vara av betydelse för
långtidsresultat i form av morbiditet och mortalitet vid diabetes, både
insulin-dependent diabetes (IDDM) samt non-insulin-dependent-diabetes
(NIDDM) (1,2). Kliniskt ser man ibland hur dålig glukosmetabol kontroll hos
diabetiker kan influeras av oro och negativ livsstil hos patienten. Detta
kan yttra sig som varianter av s.k. "brittle diabetes". Bidragande faktorer
kan då vara dålig sjukdomsanpassning och förträngning, provtagningsneuros,
samt "white coat hyperglycaemia", ett fenomen hos patienter med normala
glukosprover i hemmiljö men oftast förhöjda sådana vid besök på
mottagningen (3). Man har också i epidemiologiska studier kunnat påvisa en
ökad förekomst av övervikt, och därmed diabetes, hos psykosocialt belastade
och utsatta individer.Biologiska samband mellan psykosocial stressbelastning och störd
glukosmetabolism kan tänkas bero på följande mekanismer:
I. Direkta effekter av stress
- påverkan av insulinantagonistiska hormon (katekolaminer, kortisol, GH,
glukagon)
- sympatikusaktivering med en förhöjning av fria fettsyror (FFA) och därav
följande påverkan på såväl levermetabolism som på perifer insulinkänslighet
och glukosupptag
- sympatkusinhibering av beta-cellfunktionII. Indirekta effekter av stress
- ökat kaloriintag, övervikt, bukfetma (hyperkortisolemi)
- minskad motion, försämrad kapillarisering i skelettmuskulatur, ökad
insulinresistens
- rökning och ökat alkoholintag med sekundär metabol rubbning
- sänkt gonadfunktion ("defeat reaction") med rubbad
hypothalamisk-hypofysär-gonadal axel och därmed sekundära metabola effekterDet biologiska svaret på stressbelastning bestäms av följande faktorer:
mängden, intensiteten och durationen av den aktuella stresspåverkan,
känsligheten/resistensen hos individen (salutogenes), samt
reparationspotentialen i biologiska system. Det är således av intresse att
även kunna studera olika försvarssystem, biologiskt och psykologiskt
(coping), hos diabetiker som utsättes för stressbelastning.Inflytande av socioekonomisk bakgrund samt vårdstruktur
Psykosociala faktorer kan dessutom påverka diabetessjukdomen via
patientens socioekonomiska villkor och utbildningsnivå. Därtill kommer
faktorer som vårdens struktur i form av tillgänglighet och utnyttjandegrad,
vilket kan variera med patientens sociala bakgrund. Detta kan sedan få
effekter hos den enskilde på graden av metabol kontroll samt uppkomsten på
sikt av diabeteskomplikationer. Könsskillnader i dessa variabler för bl.a.
diabetiker belyses i en aktuell statlig utredning som publiceras under höste
n 1996 (SOU 1996:x ). Där framgår att kvinnliga diabetiker ofta är mindre
nöjda med den vård som de möter, än vad manliga diabetiker är.Effekter av olika stressreaktioner
Man har under senare år beskrivit två olika neuroendokrina typreaktioner
vid stressbelastning, vilka kan få metabola effekter:
1. Defence (alarm) reaction; med sympatikusaktivering, metabol
mobilisering, hemodynamisk påverkan samt hög puls.
2. Defeat reaction; med kortisolstegring, gonadpåverkan med sänkning av
könshormon, samt hemodynamiskt ett förhöjt perifert kärlmotstånd.
Det finns även blandformer av dessa typreaktioner med varierande metabola
och endokrina effekter. Man kan därvidlag försöka särskilja akuta och mer
kroniska effekter på glukosmetabolismen.Akuta stresseffekter på glukosmetabolismen
Det finns belägg för hur katekolaminer via infusion eller reflektorisk
aktivering kan inducera insulinresistens i skelettmuskulatur samt öka
lipolys och höja nivåerna av FFA (4). Detta leder till hyperglykemi. En
översikt om hur insulinkänslighet kan variera hos IDDM och NIDDM vid
experimentell sympatikusaktivering finns i Erik Mobergs avhandling (1994).
Däri ingår ett försök med akut mental stress (Colour Word Test) som kunde
inducera insulin-resistens och hyperglykemi hos IDDM patienter (5). En
annan studie kunde dock inte finna samband mellan psykologiska
personlighetsvariabler ("hostility") och självrapporterad stress samt
insulinkänslighet (6), varför dessa frågor inte är helt klarlagda ännu.
Kronisk psykosocial stress uppvisade dock ett samband med högre HbA1c
nivåer hos insulinbehandlade patienter med dålig coping (7), varför
tidsaspekten kan vara betydelsefull.Alla stresstudier vid diabetes är inte entydiga
Man får dock inte alltid se förväntade patienteffekter. Sålunda sågs ingen
inverkan på glukosmetabol kontroll hos IDDM, trots effekter på
insulinantagonistiska hormon, vid korttidsförsök med laboratoriestress (8).
Man tror att stress påverkar blodflödet vid injektionsstället för insulin,
och att detta sedan har en möjlig betydelse för glukossvaret under
stressbelastning (9,10). Fler studier behövs därför inom detta område.Personlighetens betydelse för stressreaktion
Hypoglykemi kan, liksom hyperglykemi, vara associerat med stressbelastning
och man har påvisat samband mellan korttids laboratoriestress och
hypoglykemi hos vissa patienter. Detta kan bero på att man ser varierande
glukossvar på stress hos s.k. typ A eller typ B individer, beskrivet främst
hos IDDM (11). Typ A personer är ofta på "högvarv" i sina liv med dålig
stresstolerans samt ökad "hostility" mot sin omgivning, fr.a. i trängda
situationer. Detta leder vanligen till hyperglykemi vid belastning, medan
en motsatt tendens ses hos typ B individer (11).Kliniska "vitrockseffekter" även på blodsockernivå
Sedan länge har man känt till akuta s.k. "vitrockseffekter" på blodtrycket
när en läkare mäter detta hos en patient och finner högre värden än när
samma patient går till en sjuksköterska för blodtrycksmätning. Detta
fenomen kan ha en relevans även i diabetessammanhang. I en
populationsstudie av glukostolerans på Tanzanias landsbygd (12) fann man
således att sympatikusaktivering hos individerna kunde förklara en initialt
hög prevalens av nedsatt glukostolerans (IGT) som vid ombelastning efter en
vecka kraftigt reducerades, med 76% som åter blev normalt glukostoleranta,
ett exempel på "white coat hyperglycaemia" (3,12).Oro till följd av diabetessjukdomen
Ett annat problem är att neurotisering och oro sekundärt till
diabetessjukdomen kan leda till problem med överdriven provtagning och
svårigheter med insulininjektioner (13,14). Detta kan negativt påverka
livskvaliteten och det finnes studier som påvisat att patienter med rigorös
diabeteskontroll mår sämre (15) även om detta motsäges av andra studier
(16). Man kan tänka sig att människor med olika personlighetsprofiler
reagerar olika på en kronisk sjukdom som diabetes och att tvångsmässiga och
dependenta drag finnes överrepresenterade bland personer med mycket långt
driven metabol kontroll. En studie från USA har visat att följsamhet till
ordination samt omfattning av egenkontroll hos IDDM patienter inte står i
något självklart positivt förhållande till graden av metabol kontroll (17).
Här kan sannolikt olika personlighets- och stressfaktorer spela en viktig
roll för resultat på lång sikt.Effekter på glukosmetabolismen av rökning
Rökning är ett beteende som ofta sammakopplas med psykosocial
stressbelastning. Hyperglykemi kan ses om en patient har rökt eller utsatts
för stress före en oral glukostoleranstest (OGTT), varför denna under
sådana omständigheter bör göras om för en säkrare diagnos. Omfattande
rökning är också en faktor som på sikt är associerad till en bestående
försämring av glukostolerans och rent av utveckling mot NIDDM (18-20).
Detta kan tänkas bero antingen på neuroendokrina effekter av rökning, med
sympatikusaktivering och hypercortisolemi, eller på association mellan
rökning och vissa personlighetsvariabler samt negativ livsstil hos rökare,
t.ex. dålig fysisk kondition och ohälsosam kost.Kroniska effekter av stress och diabetes
Kronisk stressbelastning kan sannolikt också påverka risk för och vidare
förlopp av diabetessjukdomen. Ibland kan det dock vara svårt att särskilja
primära från sekundära effekter. För att belysa detta har man bl.a.
studerat psykosocial situation hos barn med IDDM (n=89) jämförda med friska
kontrollbarn (n= 53) avseende psykosocial anpassning och subjektivt
välbefinnande. Initialt var barn med IDDM mer deprimerade, mer dependenta
och mera tillbakadragna än kontrollerna. Ett år efter diagnos fann man
ingen skillnad mellan grupperna vad gäller psykosocial anpassning, medan
det efter två år var så att IDDM barn upplevde dubbelt så mycket depression
och anpassningsproblem som jämnåriga kontroller (21).
Stress under de två första levnadsåren ökar också risken att senare, efter
flera år, insjukna i IDDM enligt en aktuell svensk fall-kontroll studie
(22). Man undersökte retrospektivt 67 fall med IDDM-insjuknande mellan 0-14
år samt 61 matchade friska kontroller. I en stegvis multipel
regressionsanalys fann man att negativa livshändelser under de två första
levnadsåren ökade risken att få IDDM och att såväl premorbida
beteendeproblem hos barnet som förekomst av en hierarkisk, dysfunktionell
familjestruktur ytterligare förstärkte denna risk.Fetal påverkan och risk för NIDDM
Det verkar således som om tidiga livserfarenheter, biologiska och
psykologiska, kan betyda något för långtidsrisken i flera sjukdomar,
däribland diabetes. Ett annat exempel på långtidseffekter och diabetesrisk
är samband mellan negativ påverkan under graviditet, till följd av bl.a.
malnutrition och beta-cellstress, med en intrauterin tillväxthämning och
senare i livet ökad risk att utveckla NIDDM (23,24). Härvidlag har man även
diskuterat möjliga effekter av en störning på glukokortikoidregleringen i
den feto-placentära enheten (25). Huruvida detta kan påverkas av
stresseffekter på modern under graviditet är inte klarlagt.Stress, diabetes och prematurt åldrande
Diabetes, liksom rökning och aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom, är modeller
för ett påskyndat biologiskt åldrande i kroppens olika vävnader. Detta har
sedan en betydelse för komplikationer och tidig mortalitet. Vid diabetes
ökar glykeringsgraden p.g.a. intermittent hyperglykemi med därav följande
tendens till tvärbindning av olika proteiner samt bildandet av Advanced
Glycosylation End (AGE) products vilket påverkar struktur i såväl bindväv
som vävnader i olika organsystem till bl.a. nedsatt elasticitet (26). Denna
process, fastän mindre uttalad, anses även ingå som en komponent i ett
normalfysiologiskt åldrande. Det betyder att diabetessjukdomen kan ses som
ett uttryck för påskyndat biologiskt åldrande, något som man terapeutiskt
även försöker närma sig med farmakologiska behandlingsmöjligheter skilda
från traditionell antidiabetisk behandling (27).
Kronisk psykosocial stressbelastning har på ett motsvarande sätt ansetts
kunna påskynda ett tidigt åldrande, sannolikt genom inverkan på metabola sys
tem (28). Man har under senare tid sålunda diskuterat samband mellan
stresspåverkan och effekter på metabolismen via den
hypothalamiska-hypofysära-adrenala-gonadala axeln med bl.a. sviktande
gonadfunktion som följd (29). I en studie av medelålders danska män fann
man sålunda att individer med psykosociala problem uppvisade olika
biologiska avvikelser motsvarande ett tidigt manligt åldrande, jämfört med
individer utan denna belastning. Fynden var oberoende av exposition för
alkohol och tobak (30).Diabetes och social klass
Tidigare studier har kunnat påvisa att det föreligger ett samband mellan
social klass, diabetes och distributionen av olika riskfaktorer för
hjärtkärlsjukdom (31,32). Sådana sociala klassrelaterade faktorer kan även
vara av betydelse för långstidsprognosen vid IDDM (2). Egna registerstudier
vid Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper, Lund, har påvisat en
association mellan diabetes, kön och social klass så att diabetiska kvinnor
med låg utbildning har en förhöjd mortalitet jämfört med män i liknande
situation (33). Detta visar att epidemiologiska fynd på makronivå avseende
sjukdom och social stress kan vara relevanta för förståelsen av prognosen
vid diabetes.Sammanfattning
Epidemiologiska fynd talar således för betydelsen av psykosociala faktorer
för långtidsresultat och mortalitet vid diabetessjukdomen. Det föreligger
även flera studier som experimentellt eller kliniskt kan påvisa samband
mellan psykosocial stress och metabol påverkan hos diabetiker. En dålig
acceptans av diabetessjukdomen försämrar också compliance med behandlingen
hos vissa patienter med psykosociala problem. Diabetesvården måste därför
ha målsättningen av ett gott psykosocialt omhändertagande av diabetikern
samt dennes familj. Detta inkluderar råd om livsstil och stresshantering.
Samhälleliga åtgärder är sannolikt av stor betydelse för att minska risken
för kronisk sjukdom och en dålig prognos vid diabetes, liksom vid andra
sjukdomar. ÷kande hälsoklyftor i befolkningen, enligt publicerade
folkhälsorapporter, och försämrade ekonomiska villkor för diabetiker, kan
tänkas få skadliga medicinska följder för denna patientgrupp och bör därför
påtalas och motarbetas.Nilsson P. Stress, neuroendokrin reglering och diabetes. Läkartidningen
1997; 94: 145-7Referenser (med * angivna publicerades efter artikeln; n= 15)
*1. Davies WK, Hess GE, Hiss RG. Psychosocial correlates of survival in
diabetes. Diab Care 1988; 11:538-45.*2. Chaturvedi N, Stephenson JM, Fuller JH for the EURODIAB IDDM
Complications Study Group. The relationship between socioeconomic status
and diabetes control and complications in the EURODIAB IDDM Complications
Study. Diab Care 1996; 19: 423-30.*3. Campbell LV, Ashwell SM, Borkman M, Chisholm DJ. White coat
hyperglycaemia: disparity between diabetes clinic and home blood glucose
concentrations. BMJ 1992; 305:1194-6.*4. Brandi LS, Santoro D, Natali A, Altomonte F, Baldi S, Frascerra S, et
al. Insulin resistance and stress: sites and mechanisms. Clin Sci 1993;
85:525-35.*5. Moberg E, Kollind M, Lins P-E, Adamson U. Acute mental stress impairs
insulin sensitivity in IDDM patients. Diabetologia 1994; 37:247-51.6. Phillip P, Facchini FS. Self-perceived stress, hostility, and insulin
resistance: lack of association. Diab Care 1995; 18:1198.*7. Peyrot MF, McMurry JF. Stress buffering and metabolic control. The
role of coping styles. Diab Care 1992; 15:842-6.8. Kemmer FH, Bisping R, Steingruber HJ, Baar H, Hardtmann F, Schlagheke
R, et al. Psychological stress and metabolic control in patients with type
I diabetes mellitus. N Engl J Med 1986; 314:1078-84.9. Fernqvist-Forbes E, Linde B. Insulin absorption, glucose homeostasis,
and lipolysis in IDDM during mental stress. Diab Care 1991; 14:1006-11.10. Greenhalgh PM, Jones JR, Jackson CA, Smith CCT, Yudkin JS. Changes in
injection-site blood flow and plasma free insulin concentrations in
response to stress in type 1 diabetic patients. DiabMed 1992; 9:20-9.11. Stabler B, Morris MA, Litton J, Feinglos MN, Surwit RS. Differential
glycemic response to stress in type A and type B individuals with IDDM.
Diab Care 1986; 9:550-1.*12. Swai ABM, McLarty DG, Kitange HM, Kilima PM, Masuki G, Mtinangi BI,
et al. Study in Tanzania of impaired glucose tolerance. Methodological
myth? Diabetes 1991; 40:516-20.*13. Beer SF, Lawson C, Watkins PJ. Neurosis induced by home monitoring of
blood glucose concentrations. BMJ 1989; 298:362.14. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch G, Jacobson AM, Aponte JE.
Assessment of diabetes-related distress. Diab Care 1994; 17:1178-85.15. Naess S, Midthjell K, Moum T, Sörensen T, Tambs K. Diabetes mellitus
and psychological well-being. Results of the Nord-Tröndelag Study. Scand J
Soc Med 1995; 23:179-88.16. Van der Does FEE, de Neeling JND, Snoek FJ, Kostense PJ, Grootenhuis
PA, Bouter LM, et al. Symptoms and well-being in relation to glycaemic
control in type II diabetes. Diab Care 1996; 19:204-10.*17. Glasgow RE, McCaul KD, Schafer LC. Self-care behaviors and glycemic
control in type 1 diabetes. J Chron Dis 1987; 40: 399-412.18. Feskens EJM, Kromhout D. Cardiovascular risk factors and the 25-year
incidens of diabetes mellitus in middle-aged me. The Zutphen Study. Am J
Epidemiol 1989; 130: 1101 - 8.19. Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Cigarette smoking and the risk
of diabetes in women. Am J Public Health 1993; 83: 211 - 14.20. Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC. Prospective
study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk of diabetes in men.
BMJ 1995; 310: 555 -
59.21. Grey M, Cameron ME, Lipman TH, Thurber FW. Psychosocial status of
children with diabetes in the first 2 years after diagnosis. Diab Care
1995; 18:1330-6.*22. Thernlund GM, Dahlqvist G, Hansson K, Ivarsson SA, Ludvigsson J,
Sjöblad S, et al. Psychosocial stress and the onset of IDDM in children.
Diab Care 1995; 18:1323-9.23. Barker DJP, Hales CN, Fall CHD, Osmond C, Phipps K, Clark PMS. Type 2
(non-insulin-dependent diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidemia
(syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993; 36:62-7.24. Lithell HO, McKeigue P, Berglund L, Mohsen R, Lithell U-B, Leon DA.
Relation of size at birth to non-insulin dependent diabetes and insulin
concentrations in men aged 50-60 years. BMJ 1996; 312:406-10.25. Edwards CW, Benediktson R, Lindsay RS, Seckl JR. Dysfunction of
placental glucocorticoid barrier: link between fetal environment and adult
hypertension ? Lancet 1993; 341: 355 - 7.26. Brownlee M, Cerami A, Vlassara H. Advanced glycosylation end products
in tissue and the biochemical basis of diabetic complications. N Engl J Med
1988; 318: 1315-21.27. Nordstedt C, Näslund J, Tjernberg LO, Karlström A. Framtida läkemedel
mot åldrande? Ny forskning kring åldrandets molekylära bakgrund.
Läkartidningen 1995; 92: 3881- 4.*28. Nilsson P. Premature ageing - the link between psychosocial risk
factors and disease? Med Hypothes 1996; 47: 39-42.*29. Björntorp P. Neuroendocrine ageing. J Internal Med 1995; 238:401-4.
*30. Nilsson P, Moller L, Solstad K. Adverse effects of psychosocial
stress on gonadal function and insulin levels in middle-aged males. J
Internal Med 1995; 237:479-86.*31. Robinsson N, Edouard L, Diehl A, Fuller JH. Social class and risk
factors for vascular disease in diabetes. Diab Metabol 1984; 10:245-9.*32. Connoly WM, Kesson CM. Socioeconomic status and clustering of
cardiovascular disease risk factors in diabetic patients. Diab Care 1996;
19:419-22.33. Nilsson P, Johansson S-E, Sundqvist J. Diabetes mortality and social
class - influence of age and gender (submitted for publication).SIDA 10
Nilsson P. Stress, neuroendokrin reglering och diabetes. Läkartidningen
1997; 94: 145-7Referenser (med * angivna publicerades efter artikeln; n= 15)
*1. Davies WK, Hess GE, Hiss RG. Psychosocial correlates of survival in
diabetes. Diab Care 1988; 11:538-45.Artikel till Läkartidningen, publicerad jan 1997
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|