---

---

Är en sänkning av faste-blodglukosgränsen till gagn för ...

---

INSÄNT AV Rickard D Forrest DEN 18 :e OKTOBER, 1998 vid 20 - tiden

Nya diagnostiska kriterier för diabetes
Är en sänkning av faste-blodglukosgränsen till gagn för våra patienter?

Richard D. Forrest
Med dr, leg läk

Doktorerna FoRRest AB
Rådstugatan 15A
972 38 LULEÅ
Tel: 0920-220880
Fax: 0920 13945

Bakgrund
Sedan 1979 har Amerikanska NDDG (National Diabetes Data Group) och Världshälsoorganisationen (WHO) varit överens om de diagnostiska kriterier för diabetes mellitus (DM). De diagnostiska kriterierna ratificerades 1985 av WHO i sin andra expertgrupps rekommendationer. Under 1997 väcktes i U.S.A. en ny diskussion om att minska den diagnostiska gränsen för faste-plasma glukos från 7,8 mmol/l till 7,0 mmol/l. I Sverige använder man överlag bestämning av glukos i helblod (B-Glukos) och de gränser som hittills gällt för diagnosen DM är ett fB-Glukosvärde >6,7 mmol/l. Svenska diabetologer bestämde sig vid årsskiftet att sänka denna gräns till >6,1 mmol/l, vilket motsvarar ett fP-Glukos på 7,0 mmol/l. Anledningen till den föreslagna ändringen är att man postulerar att man genom tidigare upptäckt av glukosintolerans och tidigare insatt behandling kommer att minska insjuknande och dödlighet i kardiovaskulära följder till diabetes.

Diabetesdiagnostik
Diagnostiken av typ 1 diabetes mellitus påverkas inte av en sänkning av fB-Glukosnivån. Samtliga typ 1 diabetiker kommer vid debuten att ha en fB-Glukos som vida överstiger både den gamla och den nya gränsen. Problemet blir med typ 2 diabetiker. Man resonerar att blodglukosnivån stiger långsamt hos dessa individer från normala till klart patologiska nivåer. Genom en sänkning av den cut-off nivån som krävs för diagnos, samt ett ambitiös case-finding program med testning av samtliga vuxna över 45 år vart tredje år resonerar man att kunna sänka morbiditet och mortalitet i makrovaskulära sjukdomar (koronar-, perifer kärl- och cerebrovaskulärsjukdomar).

Diabetes och kardiovaskulära sjukdomar
Men kommer en tidigare upptäckt av typ 2 diabetes och tidigare insatt behandling att påverka den ökade kardiovaskulära morbiditet och mortalitet hos diabetiker? Bevis saknas. Medan det har visat sig finnas en stark korrelation mellan graden av glukosintolerans och utveckling av mikrovaskulära följdsjukdomar (retinopati och nefropati) saknas liknande bevis för ett samband mellan glukosintolerans och hjärt-kärlsjukdomar. Och medan studier som Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) och Stockholm Intervention Studie visat att bättre kontroll av blodglukos hos typ 1 (tidigare kallade IDDM) diabetiker leder till minskad progress av mikrovaskulära följdsjukdomar saknas liknande studier på typ 2 DM eller studier som kunnat påvisa någon minskning i kardiovaskulär mortalitet hos typ 2 diabetiker genom förbättrad blodglukoskontroll.

Hittills har inga studier publicerats som visar att man har genom behandling av typ 2 DM kunnat påverka uppkomsten och utgången av makrovaskulära sjukdomar hos diabetiker. Barrett-Connor i en provokativ översiktsartikel ifrågasätter bevisningen för ett samband mellan hyperglykemi och uppkomsten av hjärtkärlsjukdomar.

Personer med DM har en ökad förekomst av hjärtkärlsjukdomar men orsaken härtill är fortfarande okänd. Liksom hos icke-diabetiker, spelar lipidrubbningar, hypertoni och rökning en mycket stor roll men hjärtkärlsjukdomarnas genes är multifaktoriell även hos diabetiker, och den ökning i förekomsten av hjärtkärlsjukdomar förklaras inte enbart av hyperglykemin; hyperglykemi kan spela en roll men det är sannolikt att den inte är avgörande för hjärtkärlsjukdomars uppkomst. Barrett-Connor avslutar sin översikt så här: Perhaps the … preoccupation with management of glycemia, however useful for preventing other diabetic complications, has outweighed the diagnosis and management of the hypertension and dyslipidemia that are associated with NIDDM. Prevention and treatment of these established CHD (coronary heart disease) risk factors should be particularly aggressive in patients with diabetes, where there exists evidence for benefit”.

Färre glukosbelastningar, eller?
Ytterligare ett skäl som läggs fram som motivering för den nu genomförda sänkningen i fB-Glukos cut-off nivå är att man kommer ifrån behovet av glukosbelastningar. Det tror jag inte på. Medan en sänkning av den diagnostiska cut-off nivån ökar sensitiviteten av fB-Glukos, minskar den samtidigt dess positiva prediktiva värde (PV+). Med andra ord kommer antalet falskt positiva resultat att öka. Islington Diabetes Study undersökte olika screeningtest för DM. Att sänka cut-off gräsnen för fB-Glukos i denna studie ökade fB-glukosens sensitivitet från 47% till 68%, men PV+ minskade från 100% till 75%. Således skulle 25 av varje 100 individer med fB-Glukos >6,1 mmol/l inte ha diabetes. Glukosbelastningar skulle behövas för att finna vilka dessa felklassificerade individer är. Man har inte tagit med kostnaden för glukosbelasningarna eller för det lidande som en felaktig diagnos kommer att orsaka de drabbade.

Vad kan vi uppnå?
Möjligen kommer den tidigare upptäckten av glukosintolerans att förhindra ett antal fall av blindhet eller njursvikt men jag kan inte se att den kommer att påverka insjuknandet i hjärtinfarkt eller stroke; de stora dödsorsaker bland diabetiker. Jag tvivlar på att behandling av personer med fB-Glukos mellan 6,1 och 6,6 mmol/l kan vara kosteffektiv ens för prevention av mikrovaskulära följdsjukdomar eftersom många personer måste behandlas för att förhindra en diabetiker från att bli blind eller en att drabbas av uremi. Jag kan inte se att man kan över huvudtaget påverka den kardiovaskulära morbiditet eller mortalitet genom behandling av blodglukosen hos dessa individer.

Vården och de nya diagnostiska kriterierna
Vårdorganisationen kommer inte att klara av de ökade kraven för screening och kontroll av de nya s k diabetiker. Vi har ännu inte lyckats nå ut till alla i samhället att diabetessjukdomen inte är liktydigt med blindhet och amputation. Vår information når idag diabetikerna och deras anhöriga men inte den stora allmänheten och det blir en del av den stora allmänheten som kommer att råka falla på fel sidan av den nya diagnostiska gräns för fB-Glukos. Den drabbade individen kommer, liksom de flesta i vårt land som inte nåtts om budskapet att diabetes följdsjukdomar (åtminstone de mikrovaskulära) kan förhindras, att drabbas av våndor som de kanske skulle ha sluppit hade vi bibehållit de tidigare gränserna.

Allt fler uppgifter läggs på en redan ansträngd primärvård. Den kommer inte att kunna ge adekvat vård till de nya diabetiker som har fB-Glukosvärden 6,1-6,6 mmol/l. Vem betalar det ökade antalet prover som blir konsekvensen av en mera aggressiv diagnostik (inte bara B-Glukos analyser, utan även ett ökat antalet HbA1c prov samt prov för kvantitativ bestämning av urinalbumin)? Vilken personal i primärvården kommer att orka med informationsinsatsen till de nya diabetikerna? Var finns dietisterna som kan ge de kostråd? Behandling av patienter med en fB-glukos mellan 6,1 och 6,6 mmol/l är inte enkel. Kostbehandling, ja visst, men när sätter man in andra medel? Och vilka är förstahandsmedel; alfa-glukosidashämmare, metformin, sulfonylureider eller ännu ej registrerade preparat, som påverkar insulinresistens?

Sammanfattning
Sänkningen av den diagnostiska gränsen för fB-Glukos som genomförts i Sverige förefaller ogenomtänkt. Det finns huvudsakligen tre skäl för att inte sänka denna gräns: 1. Motiveringen att tidigare upptäckt och behandling av typ 2 diabetes kommer att minska insjuknande och död i kardiovaskulära sjukdomar är mer en förhoppning än vetenskapligt bevisad. 2. En sänkning av fB-Glukosgränsen innebär ett ökat antal falskpositiva resultat. Detta innebär att den sekundära motiveringen (att minska behovet av glukosbelastningar) kommer inte att infrias. 3. Vårdorganisationen har redan svårt att bereda samtliga idag kända diabetiker optimal vård. Dess möjligheter att klara ett ökat antal typ 2 diabetiker är obefintliga utan resurstillskott. Jag tror inte att primärvården är redo för en plötslig ökning i antalet diabetiker. I synnerhet när vi inte har klart belägg för att denna tidigare diagnostik kommer tveklöst att ge våra patienter en bättre livskvalitet och ett längre, friskare liv.
Återgå därför till >6,7 mmol/l som diagnostisk gräns för fB-Glukos.

.
REFERENSER
1. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57.
2. World Health Organisation Study Group on Diabetes Mellitus. Report of a Study Group. Technical Report Series 646. Geneva, WHO, 1980.
3. World Health Organisation; Diabetes Mellitus: report of a WHO Study Group. Technical Report Series no 727.Geneva, WHO, 1985.
4. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care, 1997; 20: 1183-97.
5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
6. Reichard P. Intensified conventional treatment in insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) – long term feasibility, effects and side effects. Dissertation, Stockholm 1990.
7. Barrett-Connor E. Does hyperglycemia really cause coronary heart disease? Diabetes Care 1997;20:1620-3.
8. Forrest RD. Screening for Diabetes Mellitus. Evaluation of glycohaemoglobin assays as screening tests. The Islington Diabetes Survey. Thesis. University of London, 1987, 116.