Typ 2 diabetes i U-land och I-land - En jämförelse

Diabetes är idag en vanlig sjukdom över hela världen. Under de kommande 25 åren förväntas antalet diabetessjuka individer öka från dagens åtminstone 150 miljoner till ungefär 300 miljoner (1). Den största ökningen förutspås ske i Afrika och Asien, vilket innebär att år 2025 kommer drygt 75% av världens diabetiker återfinnas i utvecklingsländerna (2).

Typ 2 diabetes utgör i nuläget 85-95% av all diabetes i industriländerna och en ännu större del i utvecklingsländerna (1,3).

Epidemiologisk transition

Nästan fem miljarder av jordens invånare bor idag i utvecklingsländer (4). I de flesta av dessa länder sker sedan en varierande tid tillbaks genomgripande förändringar av samhällsstrukturer och livsstil och därmed även av folkhälsan och sjukdomspanoramat.

Dessa förändringar beror på att traditionellt levande samhällen anpassar sig till en mer västerländsk struktur och levnadssätt med urbanisering, marknadsekonomi, vaccinationsprogram och modern teknologi och vård. Detta gör att andelen invånare över 45 år i utvecklingsländerna förväntas fördubblas under de kommande två decennierna och att barnadödligheten under samma period minskar till nästan hälften. Den förväntade medellivslängden vid födseln kommer att öka med omkring 5 år (5,6,7).

Jämlöpande med dessa förbättrade hälsoutsikter sker en rad negativa livsstilsförändringar, särskilt bland stadsbefolkningen. Den psyko-sociala stressnivån och tobaksrökningen ökar samtidigt som den fysiska aktivitetsnivån minskar och kosten blir allt fetare och energitätare (6,8).

Detta håller på ett drastiskt sätt på att förändra befolkningsstrukturen och därmed också hälso- och sjukdomspanoramat. Med ökande medellivslängd och västerländsk livsstil kommer andelen degenerativa sjukdomar och vällevnadssjukdomar, såsom hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, men även psykiska sjukdomar samt alkohol- och drogmissbruk, att öka på bekostnad av mer traditionella dödsorsaker, såsom malnutrition och infektiösa sjukdomar. Detta fenomen kallas i engelsk litteratur för "epidemiological transition" och skedde i dagens industriländer långsamt, under 100-200 år, och följde på såväl ökad levnadsstandard som industriell och social revolution. I de flesta av dagens utvecklingsländer går det däremot ohyggligt fort och ofta mot bakgrunden av en redan överbelastad sjukvård och socio-politisk instabilitet (1,6,7,9).

Diabetes i Afrika

Tills relativt nyligen ansågs diabetes vara en sällsynt sjukdom i tropiska Afrika, men idag är det få stora sjukhus som saknar en diabetesmottagning (10). Det har varit svårt att få fram tillförlitliga data om diabetes i Afrika, men de flesta undersökningarna pekar åt en prevalens omkring 1% (2,4,11,12). Detta innebär att det finns ungefär lika många diabetiker i Afrika som invånare i Sverige.

Diabetessjukdomen i Afrika skiljer sig inte mycket från den i västvärlden. Riskfaktorerna för att utveckla typ 2 diabetes är i princip de samma som i industriländerna (11). Studier har dock visat att typ 2 diabetiker i tropiska Afrika generellt är yngre vid sjukdomsdebuten (inte sällan endast 30 år) och oftare normal- eller underviktiga (10,13,14). Fler afrikanska män än kvinnor har diabetes, vilket till viss del kan förklaras av en större urbanisering av denna grupp. Skillnaden i prevalens mellan könen förväntas i tropiska Afrika till och med att öka den närmaste tiden (11).

Det faktum att vissa befolkningsgrupper, t.ex. afrikaner i USA och polynesier i Nya Zeeland, har visats utveckla typ 2 diabetes i betydligt högre grad än vad européer som bor där gör har föranlett "the thrifty-genotype hypothesis". Denna teori menar i korthet att vissa etniska grupper är bärare av gener som säkrar överlevnaden i tider av svält, men som kan vara en orsak till utvecklandet av diabetes vid överskott på föda (3,8,15,16).

Förekomsten av andra former av diabetes i Afrika, såsom malnutritionsrelaterad diabetes och diabetes orsakad av stort intag av cassava har diskuterats, men även om dessa existerar spelar de kvantitativt en mycket liten roll (13,17).

Diabetiker i tropiska Afrika har en sämre prognos än diabetiker i industriländerna även om sjukvårdsinrättningar finns. Det största problemet är fattigdom samt brist på mediciner och kunskap om sjukdomen (10).

Tanzania, sjukvård och diabetes

Tanzania ligger på det tropiska Afrikas östkust och har 33.3 miljoner invånare. Allmän information om Tanzania i jämförelse med Sverige återfinns i tabell 1.

Idag spenderar Tanzania ungefär motsvarande 32 kr per person och år på sjukvård jämfört med 70 kr för tjugo år sedan.

Detta är en fjärdedel av vad Världsbanken anser vara nödvändigt för grundläggande sjukvård. Under den andra halvan av nittiotalet har de offentliga utgifterna för sjukvård och skola skurits ned med 40% och idag anses Tanzania vara jordens tredje fattigaste land (18,19).

Idag har ungefär 158 000 tanzanier diabetes, vilket motsvarar en prevalens i den vuxna befolkningen (>20 år) på ungefär 1.1%. Antalet diabetiker beräknas under den närmaste tjugofemårsperioden att öka med 154% till 402 000 (2,4,20). Nationella riktlinjer för diabetesvård saknas i Tanzania.

Dar Es Salaam är Tanzanias största stad med drygt tre miljoner invånare. Den har idag tre stycken diabetesmottagningar. Den första och största grundades på sjuttiotalet på Muhimbili Medical Center (MMC), landets största sjukhus. Mottagningen har öppet varje torsdag och under 1999 hade den totalt 1481 besök, varav 247 var nya fall. Vid besöket vägs alla patienter och får sedan träffa en diabetessköterska som mäter deras blod- eller uringlukos. Därefter träffar de flesta patienterna en läkare med specialistkompetens i invärtesmedicin innan de får en tid för ett nytt besök. Sedan ett par år tillbaks träffar i princip alla nydiagnosticerade patienter en dietist vid sitt första besök (21).

Jämförande journalstudie

Med målsättningen att få en inblick i hur situationen för en typ 2 diabetiker kan skilja sig åt mellan ett utvecklingsland och ett industriland utfördes under våren och sommaren 2000 en jämförande journalstudie i Dar Es Salaam och i Stenungsund.

Journalerna tillhörande patienter som hade haft typ 2 diabetes i mer än ett år studerades med avseende på hur ofta patienten träffade sjukvårdspersonalen och hur ofta vissa undersökningar gjordes, vilka andra diagnoser som patienterna hade och vilken behandling de fick.

På MMC valdes alla patienter med planerade återbesök mellan april och september ut, medan alla diabetespatienters journaler gicks igenom på Stenungsunds Vårdcentral. I Dar Es Salaam uppfylldes kriterierna av 96 patienter och i Stenungsund av 54 patienter.

Tabell 2 visar att könsfördelningen var mycket jämn och inte skilde sig åt markant mellan länderna, medan medelåldern vid diagnostillfället däremot var 14.5 år lägre i Dar Es Salaam än i Stenungsund.

I både Tanzania och Sverige var perorala diabetesmedel den vanligaste behandlingsformen (75% respektive 59%), följt av kostbehandling (17% respektive 26%) och insulin (8% respektive 7%). Vilka tabletter som användes skilde sig dock stort åt mellan länderna (tabell 4).

Antalet besök till sjukvårdsinrättningen på grund av diabetessjukdomen var fyra per år i båda grupperna. Däremot träffade den tanzaniska patienten såväl läkaren som diabetessköterskan fyra gånger per år, vilket var dubbelt så ofta som den svenska patienten. Blodprover (glukos, kreatinin, kolesterol, triglycerider och HbA1c) togs betydligt oftare i Stenungsund, medan vikt och uringlukos mättes oftare i Dar Es Salaam. Det var vanligare att patienten fick vikt och blodtryck mätt vid diagnostillfället i Tanzania än i Sverige.

Fyrtioåtta procent av de tanzaniska patienterna hade ingen annan diagnos än typ 2 diabetes nämnd i sin journal, medan samma siffra för Sverige var tjugo procent. Nästan hälften av patienterna i båda grupperna led av hypertension, 49 respektive 44 procent.

Intervjustudie

Sextiosex patienter som hade haft typ 2 diabetes mindre än ett år intervjuades under sina ordinarie besök på någon av de tre diabetesmottagningarna i Dar Es Salaam. Vid samma tidpunkt mättes deras längd, vikt, blodglukos och blodtryck. Där jämförelse med Sverige har gjorts har data från Nationella Diabetes Registret (NDR) använts (22).

Tjugonio procent av de intervjuade hade en eller flera släktingar med diabetes. När patienterna frågades hur de förändrat sin livsstil sedan de blev diagnostiserade med diabetes, svarade 88% att de ändrat sin kosthållning. Den vanligaste förändringen var minskad måltidsstorlek samt minskad mängd socker och fett. Bara fem av de intervjuade uppgav att de ökat sin fysiska aktivitet, medan 23 hade minskat aktiviteten. Framförallt arbetade de mindre, men de sov även mer.

De tanzaniska kvinnorna hade högre body mass index (BMI) än de svenska kvinnorna (29 respektive 28.4 kg/m2), medan förhållandet var omvänt bland männen (23.3 respektive 27.8 kg/m2). Ingen av de svenska patienterna var underviktiga, medan 11% av kvinnorna och 13% av männen var det i Dar Es Salaam.

I Sverige är ett av målen med diabetesbehandlingen att hålla blodtrycket under 140/85 mmHg, vilket uppnåddes av nästan dubbelt så många av patienterna i Tanzania jämfört med Sverige (tabell 5).

HbA1c används nästan uteslutande i Sverige för att följa diabetikers metabola kontroll. Detta test har väldigt få av patienterna i Tanzania råd med, om det ens finns tillgängligt. Därför är värdena som presenteras i tabell 5 omräknade från blodglukosvärden enligt formeln som gavs av Christian Berne i DiabetologNytt nr 4/5 2000 (23). Som synes ligger medianvärdet för de tanzaniska fördelningen är inte ovanlig för utvecklingsländer och siffrorna för Stenungsund stämmer väl överens med NDR (10,13,11,18,20).

Andelen patienter i olika behandlingsformer skiljer sig inte mycket mellan länderna. Det gör för glibenklamid, som bara finns via privata apotek.

Minimilönen i Tanzania motsvarar ungefär 390 kr och ligger för en sjuksköterska på ungefär 780 kr och för en läkare runt 1300 kr per månad. Man patienterna något under det för de svenska.

Diskussion

Som förväntat var medelåldern vid diagnostillfället betydligt lägre i Dar Es Salaam (47 år) än i Stenungsund (61.5 år). Värdena stämmer väl med tidigare studier vid Muhimbili Medical Center, men är något högre än vad man generellt förväntar sig i ett utvecklingsland. Den jämna köns däremot vilka tabletter man använder vid peroral behandling. Klorpropramid är inte längre ett registrerat läkemedel i Sverige, men trots många rapporter om dess biverkningar är det den absolut mest använda medicinen vid typ 2 diabetes i Tanzania (24,25,26). Detta är lätt att förstå då klorpropramid är det enda SU-preparat som är tillgängligt i offentlig sjukvård. Kostnaden är dessutom bara en tredjedel av den skall ha detta i åtanke när man tittar på hur ofta olika tester och undersökningar utförs i Tanzania. Att få sitt HbA1c mätt en gång, skulle kosta en arbetare med minimilön en fjärdedel av hennes månadsinkomst! Skulle hon mäta sitt blodglukos dagligen skulle det innebära att hon spenderade hela sin lön på att kontrollera sin metabola kontroll! Ingen av de intervjuade patienterna hade någonsin fått sitt HbA1c mätt och bara tre av dem mätte sina blodglukosnivåer hemma (var fjortonde dag).

Prover och tester som inte är särskilt resurskrävande, t.ex. vikt, blodtryck och uringlukos, användes däremot mycket frekvent i Dar Es Salaam.

Trots att de tanzaniska patienterna i princip inte genomför någon egenkontroll av sina blodsockernivåer så uppnår de faktiskt de svenska behandlingsmålen för metabol kontroll något bättre än de svenska patienterna gör. En förklaring till detta skulle kunna vara att nästan alla patienter i Dar Es Salaam har haft åtminstone en kontakt med dietist. Man skall dock komma ihåg att HbA1c-värdena för de tanzaniska patienterna är beräknade från blodglukosvärden, vilket kan ge något falskt låga resultat (13).

Dessutom uppnår nästan dubbelt så många av patienterna i Tanzania behandlingsmålet för blodtryck jämfört med svenska patienter enligt NDR. Med bakgrund av den ekonomiska situationen i Tanzania och den relativa bristen på läkare (1/27 000 invånare) skulle man kunna förvänta sig situationen vara den omvända.

Att patienterna i de båda grupperna hade lika frekventa besök till sjukvårdsinrättningen p.g.a. sin diabetes, men att den tanzaniska patienten träffade både läkare och diabetessköterska dubbelt så ofta, beror på att patienterna i Stenungsund ofta kom bara för att lämna blodprov. De kontaktades sedan av läkaren eller diabetesköterskan om provsvaren krävde någon åtgärd.

Att tjugonio procent av patienterna i Tanzania angav att de har någon i släkten med diabetes var en klar ökning jämfört med tidigare studier och tros bero på en ökad medvetenhet om sjukdomen och större tillgång på diabetesvård (10,11).

Det faktum att så stor andel av patienterna i Dar Es Salaam minskat sin fysiska aktivitet efter att de fått sin diagnos tycks ha mer att göra med att de känner sig sjuka än med okunskap.

De tanzaniska patienterna hade ett medianvärde för BMI på 25.6 kg/m2, vilket räknas till övervikt. Att tolv procent ändå var underviktiga (BMI <20 kg/m2) skulle kunna tala för att malnutrition kan spela en roll i utvecklingen av sjukdomen, men kan också bero på att de gått länge med sin sjukdom innan de fått behandling.

Resultaten i denna och många andra studier pekar på att typ 2 diabetikers hälsosituation är suboptimal, inte bara i utvecklingsländer utan även i industriländer (27).

I utvecklingsländerna är det framför allt bristen på ekonomiska resurser och utbildning som gör att de som drabbas av diabetes löper en klar risk att dö en tidig död. Tanzania spenderar idag tre gånger så mycket per år på reglering av statsskulden, som de gör på hälso- och sjukvård. Den omedelbara situationen förvärras ytterligare av att man under de senaste åren även har infört så kallad "cost sharing", vilket innebär att patienterna själva får betala den största delen av kostnaden för vård och mediciner. Denna situation är inte på något sätt unik för Tanzania, utan förekommer i många utvecklingsländer. Ett sätt att hjälpa dessa länder att uppnå en dräglig sjukvårdsnivå vore att omdirigera penningflödet från skuldreglering till utbildning och hälsovård (19).

Kunskapen

Ett steg på vägen att öka och sprida kunskapen om diabetes i Afrika har varit grundandet av Pan African Diabetes Educators Group (PADEG), som utbildar personal i primärvården för att informera och lära diabetespatienter och deras familjer om diabetes (Atlas). Vidare är det viktigt att kontakter knyts och utbyten etableras mellan institutioner i utvecklingsländer och industriländer för att främja forskningen om diabetes lokalt (19). Sett på en global nivå, är det troligt att typ 2 diabetes är en heterogen sjukdom och att riktlinjer för intervention och behandling därför måste utvecklas och utvärderas lokalt för att bättre fungera i den lokala situationen, kulturen och ekonomin (3,16).

Håkan Strömberg

Medicine kandidat, Medicinska fakulteten, Göteborgs Universitet

E-post: hakan.stromberg@medstud.gu.se

Professor Andrew B.M. Swai, Department of Internal Medicine,

Muhimbili University College of Health Sciences, Dar Es Salaam, Tanzania

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Referenser

Referensförteckning kan fås från författarna.