Gå tillbaka
Nationella riktlinjerna för vård och behandling av patienter med diabetes mellitus
Sammanfattning
Syfte och mål
För att stärka patientens möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård är nationella riktlinjer för god medicinsk praxis under utveckling. Enligt överenskommelsen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för 1997 skall regionala och lokala vårdprogram baseras på dessa riktlinjer allteftersom sådana finns tillgängliga. Diabetes är det första området som blivit föremål för utarbetande av nationella riktlinjer.De nationella riktlinjerna för vård och behandling av patienter med diabetes mellitus baseras på aktuell forskning och den kunskap och samsyn som råder för sjukdomen och innehåller slutsatser och rekommendationer till adekvata och effektiva vårdinsatser. Tyngdpunkten har lagts på förebyggande åtgärder för att hindra utveckling av senkomplikationer. Riktlinjerna är uppdelade i tre dokument som är avsedda för olika målgrupper, ett sammanfattande dokument för beslutsfattare, ett med kliniska riktlinjer med förslag till innehåll i individuella överenskommelser för praktisk tillämpning samt ett dokument för information till patienter.
Diabetesvården i Sverige håller internationellt sett en hög standard, men genomförda inventeringar har visat på regionala skillnader i tillgänglighet och resultat. Den relativt homogena sjukvårdsstrukturen i Sverige borde kunna leda till att sådana skillnader utjämnas och att vården och resultaten av vården fortsätter att utvecklas med bibehållen eller förbättrad kostnadseffektivitet.
För att detta skall kunna genomföras behöver flera åtgärder vidtas. Nationella kunskapsbanker måste byggas upp, resultatet av vården måste mätas genom upprättande av nationellt register, laboratoriemetoder som används kvalitetssäkras och samverkan mellan primärvård och sjukhusansluten diabetesvård behöver utvecklas.
Huvudmålet är att samtliga sjukvårdshuvudmän utformar vårdprogram för diabetesvård omfattande primärvård, specialistvård och privat sjukvård, och att fördelningen av ansvaret för vård av olika kategorier diabetespatienter mellan primärvård och specialistvård fastställs i lokala vårdprogram. Diabetesvården skall organiseras så att en fungerande vårdkedja skapas mellan sjukhusansluten specialistvård, primärvård, hemsjukvård samt sjukhem. Inom sjukvårdsområdena bör det skapas centra för diabetesvård vars uppgift skall vara kunskapsinhämtning, utveckling och utbildning. Det skall finnas en struktur för kvalitetsutveckling vid varje vårdenhet.
Ökade ansträngningar bör göras för att stärka samarbetet mellan landsting och kommun när det gäller omsorgerna och vården av patienter med diabetes. Det gäller hemmet, förskolan och skolan mm.
Inom ramen för lokala vårdprogram skall patienten erbjudas ett strukturerat omhändertagande genom en ändamålsenlig arbetsfördelning mellan de olika enheterna i vården. Genom information och utbildning ska patientens medvetande om vikten av kunskap, aktiv medverkan och eget ansvar ökas. Ett stärkt samarbete med företrädare för patienterna bör etableras som ett viktigt medel för att öka patientinflytandet i diabetesvården.
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus är en sjukdom som kännetecknas av kroniskt förhöjt blodsocker. Sjukdomen orsakas av otillräcklig eller helt upphörd insulinproduktion i kombination med varierande grad av okänslighet hos kroppens vävnader för insulinets blodsockersänkande verkan.Det finns ett starkt samband mellan blodsockernivån och utvecklingen av komplikationer vid diabetes, liksom mellan komplikationer och de riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (högt blodtryck, övervikt och blodfettrubbningar) som är knutna till diabetes.
Medicinskt handlar därför diabetesvården om att förebygga svåra, livshotande och livskvalitetssänkande komplikationer av stor samhällsekonomisk betydelse. Målsättningen är en välutbildad patient stödd av kompetent vårdpersonal.
Förekomst
Förekomsten av diabetes mellitus i Sverige uppskattas till 3% av befolkningen. Sjukdomen förekommer i två huvudformer. Insulinberoende diabetes eller typ 1-diabetes uppträder framför allt hos individer som är yngre än 30 år, 10-15% av samtliga med diabetes. Den största diabetesgruppen utgörs av icke-insulinberoende diabetes eller typ 2-diabetes, som framför allt uppträder efter 40 års ålder och utgör 85-90% i de högre åldrarna. Diabetes förekommer i de högre åldersgrupperna, och 50-55% beräknas vara äldre än 65 år. Endast 10% är yngre än 35 år.Sjuklighet och dödlighet
Vid båda diabetesformerna föreligger en ökad sjuklighet och dödlighet. Sjukdomen drabbar de stora blodkärlen, makroangiopati (storkärlssjukdom), med risk för slaganfall, hjärtinfarkt och kallbrand i benen, vilket kan leda till amputation. Dessutom drabbas de mindre blodkärlen, mikroangiopati (småkärlssjukdom), med ögonförändringar och risk för blindhet samt njurförändringar som kan leda till försämrad njurfunktion, uremi, med behov av dialysbehandling och/eller njurtransplantation. Vidare uppkommer skador på nervsystemet som leder till nedsatt känsel i benen och förändrad hjärt-, magtarm- och sexualfunktion.Inom ramen för Socialstyrelsens programområde Aktiv Uppföljning har diabetesvårdens struktur och kvalitet redovisats åren 1991-1994. I dessa undersökningar har i vissa landsting framkommit brister i diabetesvården både när det gäller att tidigt upptäcka tecken på komplikationer och att sätta in förebyggande åtgärder.
Sammantaget leder diabeteskomplikationer till en 2-3 gånger ökad dödlighet, 2-3 gånger ökat insjuknande i hjärtsjukdomar och stroke, 10 gånger högre frekvens av blindhet och 20 gånger högre risk för kallbrand (gangrän) och amputationer. Bland patienter som under 1993 började med aktiv uremivård, dialys eller njurtransplanterades, var diabetes den vanligaste orsaken, 23%.
Dagens officiella sjukvårdsstatistik är dock ofullständig. Likaså är den officiella dödsstatistiken inte heller tillfredsställande avseende diabetessjukdomen, vilken sannolikt till stor del gömmer sig under andra sjukdomstillstånd, t.ex. hjärt-kärlsjukdom. För att vårdansvariga fortlöpande skall kunna bedöma effekterna av sjukvårdsinsatserna inom ett sjukdomsområde som diabetes, krävs att statistiken förbättras och att man fortlöpande registrerar resultaten.
Effekter av sjukvårdsinsatser
De effekter som olika typer av sjukvårdsinsatser har på diabetessjukdomen och dess utveckling är föremål för stort intresse. Det har länge diskuterats om god blodsockerkontroll minskar riskerna för utveckling av sendiabetiska komplikationer. En nyligen avslutad amerikansk studie har på ett övertygande sätt visat att intensiv insulinbehandling med god blodsockerreglering ger minskad risk för utveckling av sendiabetiska komplikationer från ögonen, njurarna och nerver. Studien omfattar enbart patienter med typ 1-diabetes, och resultaten kan inte med självklarhet översättas till den stora gruppen patienter med typ 2-diabetes.Tidig upptäckt av synhotande ögonförändringar kan göras genom fotografering av näthinnan, vilket är en effektiv metod att tidigt diagnosticera behandlingskrävande ögonförändringar vid diabetes.Dessa kan med modern laserbehandling framgångsrikt behandlas och avsevärt minska risken för allvarlig synnedsättning.
Olika undersökningar har visat att det finns relativt stora regionala skillnader i amputationsfrekvens vid diabetes. Ett multidisciplinärt angreppssätt vid omhändertagandet av diabetiker med fotsår leder till en kraftigt minskad amputationsfrekvens. Vid omhändertagandet av dessa patienter krävs att vården organiseras så att det finns tillgång på kompetens inom ämnesområdena diabetes, medicinsk och kirurgisk angiologi, ortopedi, ortopedteknik, infektionssjukdomar, fotvård och lokal sårbehandling. Denna kompetens bör finnas tillgänglig i både primärvård och sjukhusansluten specialistvård.
Diabetes är den vanligaste orsaken till nya fall av njursvikt i Sverige. God blodsockerkontroll och blodtryckskontroll minskar avsevärt risken att utveckla diabetisk njursjukdom. Detta förutsätter effektiva screeningprogram för att spåra tidiga tecken på njurpåverkan.
Screening för att upptäcka diabetes
Cirka 80 000 svenskar antas ha en oupptäckt typ 2-diabetes. Det finns skäl att försöka upptäcka diabetes tidigt för att förebygga komplikationer och ytterligare stegring av blodsockret. Allmän screening av befolkningen för diabetes rekommenderas inte, men de som söker sjukvård för tillstånd med en känd koppling till typ 2-diabetes bör erbjudas blodsockermätning för att avslöja oupptäckt diabetes.Det saknas vetenskapligt stöd för att försöka upptäcka tidiga stadier av typ 1-diabetes hos släktingar till patienter, då säkra behandlingsmetoder för att förebygga typ 1-diabetes ännu ej är utprovade.
Kostnader
Diabetessjukdomens vårdkostnader har beräknats i Malmöhus läns landsting under 1993-1994. Patienter med diabetes identifierades om de hade diagnosen diabetes som huvud- eller bidiagnos vid något tillfälle under 1993 och 1994 i såväl öppen som sluten vård. Patienter med diabetes 1993 motsvarade vårdmässigt 6,3% av antalet öppenvårdsbesök, 9,5% av antalet vårdtillfällen och 10,4% av vårddagarna på sjukhus. Sjukvårdskostnaderna var i genomsnitt 27.885 kr/person och år, vilket utgör cirka 8% av den totala kostnaden för en andel av befolkningen på 2,3%. Detta motsvarar en kostnad på 4,6 miljarder per år för hela riket..Denna typ av beräkningar ger värdefull information om de direkta sjukvårdskostnaderna för diabetessjukdomen. De ger dock inte den totala kostnadsbilden för samhället som också omfattar indirekta kostnader i form av läkemedel, förbrukningsartiklar för diabetesbehandling- och kontroll, sjukskrivning och förtidspension.
Mål för patienten med diabetes
Det övergripande målet för behandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Vid diabetesdebuten skall ett kvalificerat primärt omhändertagande ske.Människor med diabetes skall kunna leva ett normalt liv och få en normal livslängd. Patienten skall ges så god kunskap om behandlingen, dess fördelar och risker så att han/hon, i samråd med diabetesteamet, skall kunna fatta rationella beslut om sin fortsatta behandling. Diabetessjukdomens långvariga förlopp (decennier) gör att man i det praktiska arbetet och i kvalitetskontrollen av vården måste arbeta med mål på kort, medellång och lång sikt.
- Kortsiktiga mål styr patientens dagliga skötsel av sin diabetes och läkarens ordinationer av bl.a. läkemedel. Målen, som skall formuleras av patient och vårdteam tillsammans, gäller till exempel önskvärd blodsockernivå vid patientens egna tester, frånvaro av hypoglykemier (lågt blodsocker), hemoglobin A1c-nivå (mått på långsiktig blodsockerkontroll), blodfetter och blodtryck.
- Mål på medellång sikt är att förhindra uppkomsten av ögonbottenförändringar, tidiga stadier av diabetisk njurskada och nervskador i fötterna som på sikt kan påverka känsel och muskelfunktioner.En god blodsockerkontroll är ett viktigt mål för att åstadkomma normal tillväxt, utveckling och hög livskvalitet hos barn och ungdomar med diabetes. Barn och ungdomar med diabetes skall genomgå en normal pubertetsutveckling och anpassa sig psykologiskt och socialt i samhället.
- Långsiktiga mål är att reducera uppkomsten av blindhet, dialyskrävande njursvikt, amputationer och hjärt-kärlsjukdom samt se till att gravida kvinnor med diabetes får en normal graviditet.Genom regelbundna undersökningar av bl.a. ögonbottnar, fötter och spårmängder äggvita i urinen (s.k. mikroalbuminuri) skall patienten och vårdteamet skaffa sig en god uppfattning om måluppfyllelsen.
Organisation och utbildning
För en god diabetesvård krävs ett teamarbete med patienten i centrum. Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för organisationen av diabetesvården och för de direkta utbildningsinsatserna för den personal som är engagerad, så att den sammantagna kompetensen hos diabetesteamet tas tillvara på bästa möjliga sätt.Ett av målen med ett vårdprogram för diabetes är att öka kunskapen om diabetes genom utbildning och kompetensutveckling, inte bara hos dem som dagligen är primärt ansvariga för diabetesvård utan även hos personal inom andra delar av hälso-och sjukvården där diabetespatienter vårdas och för samarbetet med kommunerna.
Ett annat mål är att skapa en sådan vårdstruktur att läkare med adekvat kompetens och erfarenhet av diabetesvård, speciellt utbildad diabetessjuksköterska i nära samarbete med dietist, fotterapeut, kurator och eventuellt psykolog medverkar i det direkta omhändertagandet av patienten. Detta team som är kärnan i diabetesvården bör etableras på sjukhusbaserade diabetesmottagningar.
Modellen skall anpassas till primärvården så att patienterna som behandlas där får samma tillgång till diabetessjuksköterskans kompetens. Kontakter med diabetesutbildad fotterapeut bör också erbjudas. Tillgång till professionell kostrådgivning av dietist är dessutom önskvärd för alla patienter som behandlas inom primärvården.
Barn och ungdomar med diabetes skall vårdas och kontrolleras vid barn- och ungdomsmedicinska kliniker. Speciella resurser krävs för behandling och fortlöpande kontroll. Det skall finnas ett barnmedicinskt vårdteam med särskild kompetens i barndiabetologi, i vilket läkare, sjuksköterska, dietist, kurator och psykolog bör ingå. Barn och ungdomar måste stödjas och tränas och få lära sig att hålla blodglukosnivån så nära den normala som möjligt. Psykosociala stödåtgärder är nödvändiga och skall inriktas mot hela familjens behov.
Diabetesvården kräver ett nära, funktionellt och effektivt samarbete med andra verksamheter inom hälso-och sjukvården, främst:
- Specialist i ögonsjukdomar för screening och behandling av ögonbottenförändringar.
- Specialist i njurmedicin för bedömning och behandling vid avancerad nefropati.
- Specialist i ortopedi och kärlkirurgi för att minska risken för amputationer.
- Specialist i obstetrik och gynekologi för att sörja för en normal graviditet och friska barn.
- Specialist i pediatrik med särskild kompetens i barndiabetologi för en smidig och för patienten välfungerande övergång från barn- och ungdomsmedicinsk klinik till diabetesvård för vuxna.
Alla patienter med diabetes skall ha tillgång till ett diabetesteam för utbildning, prevention av komplikationer, hjälp att sköta den metaboliska rubbningen och för nödvändig medicinsk intervention. För patienter med diabetes som vårdas i kommunal regi krävs ett kontinuerligt funktionellt samarbete mellan den kommunala verksamheten och diabetesteamen i landstingen.
Det finns idag inga fungerande program inom diabetesvården för patienter med annan kulturell bakgrund än den svenska. Program för kontroll och utbildning samt pedagogiska hjälpmedel bör därför utarbetas för dessa grupper. För utomeuropeiska och sydeuropeiska invandrare, som är en högriskgrupp när det gäller diabetes, är det nödvändigt att utarbeta särskilda modeller för prevention av sjukdomen.
Tillbaka till Huvudinnehållsförteckningen
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
