Dokumentdatum: 1996-11-25

Terapi

Nydebuterad diabetes

Diabetesdebut hos barn och ungdomar

Tiden efter debut

Remissionsfasen

Diabetes i barnomsorg och skola

Typ 1-diabetes hos vuxna

Typ 2-diabetes

Övergång från barnmedicinsk till vuxenmedicinsk klinik

Egenvård

Egenvård - mål

Diabeteskontroller

Nydebuterad diabetes
I barn- och ungdomsåren (adolescensen) kan man utgå ifrån att all diabetes är insulinkrävande. Diabetesvård för barn och ungdomar är en specialistuppgift för barn- och ungdomsmedicinska kliniker med tillgång till specialister med kompetens och erfarenhet inom barndiabetologi. Ungdomar mellan 15 och 18 år som insjuknar i diabetes och som fortfarande går kvar i skolan tas bäst omhand vid de barn- och ungdomsmedicinska klinikerna.

För vuxenmedicin och primärvård innebär diabetesdebut och val av initial behandling ett differentialdiagnostiskt övervägande, främst ett val mellan typ 1- och typ 2-diabetes. Diagnosen bygger på kliniska karakteristika, graden av metabolisk rubbning, patientens ålder och ärftlighet. De diagnostiska problemen uppstår i huvudsak i åldersintervallet 20-50 år. Däröver dominerar typ 2- och därunder typ 1-diabetes.

För typ 1-diabetes talar låg ålder, normal kroppsvikt, kraftig viktnedgång, påtagliga diabetessymtom och ketonuri. För typ 2-diabetes talar övervikt, hög ålder, ringa symtom och viktnedgång, liksom förekomst av hypertoni och/eller blodfettrubbning. Vid tveksamhet kan analys av ö-cells-(ICA) eller GAD-antikroppar eller endogen insulinproduktion, mätt som basal eller stimulerad C-peptid, vara vägledande.

Till toppen

Diabetesdebut hos barn och ungdomar
Typ 1-diabetes kan börja när som helst under barn- och ungdomsåren. Hos spädbarn och småbarn är sjukhistorien ofta kortare (1-2 dagar upp till någon vecka) än hos äldre barn, där symtomen i allmänhet förelegat någon månad, hos tonåringar ibland ännu längre. Hos småbarn kan koma utvecklas så snabbt att misstanke om meningit eller sepsis kan uppstå. Neonatal diabetes mellitus är en ovanlig, ibland övergående form av diabetes mellitus som debuterar i nyföddhetsperioden.

Vid debut under de två första levnadsåren är ketoacidos vanlig, och ibland är denna så svår att den är livshotande. Det är därför viktigt att alltid misstänka diabetes hos svårt sjuka spädbarn och små barn, även om diagnosen är ovanlig i denna ålder.

Någon gång upptäcks diabetes som glukosuri vid hälsokontroll, t ex i skolhälsovården, i ett så tidigt skede att subjektiva symptom ännu inte föreligger. Varje barn som konstateras ha eller misstänks ha diabetes skall omedelbart remitteras till barnmedicinsk klinik för ett akut omhändertagande och inläggning.

Tidig diagnos av diabetessjukdomen är viktig. Intensiv debutbehandling kan ges med intravenöst insulin tills man uppnått normal ämnesomsättning.

Till toppen

Tiden efter debut
Under den första tiden efter sjukdomsdebuten skall familjen ha bestämda tider för läkar- och sjuksköterskesamtal. Det första samtalet bör ske inom ett dygn efter ankomsten till sjukhus. Vid samtalet bör en icke medicinskt utbildad person delta. Man bör besvara alla uttalade eller outtalade frågor från patienten och från familjen. Informationen ges till bägge föräldrarna samtidigt. Föräldrar skall genom sjukskrivning och andra åtgärder ges möjlighet att närvara vid samtalen under vårdförloppet.

Lekterapins personal kan hjälpa barnet att bearbeta känslor och inhämta nya kunskaper.

All information skall ta hänsyn till familjens psykosociala funktionsmönster och barnets ålder. Man bör ta hänsyn till att det akuta insjuknandet i diabetes är en traumatisk händelse för familjen. Det kan också finnas en bristande mottaglighet för information under det första skedet.

Det är viktigt att känna till att den information som ges i samband med insjuknandet, och sättet på vilket den uppfattas, på många sätt är avgörande för familjens framtida attityd till sjukdomen och dess behandling senare, och därigenom för hela det fortsatta sjukdomsförloppet.

Gruppdiskussioner ledda av experter eller av lekmännen själva, liksom etablerandet av kontaktfamiljer har visat sig vara bra komplement till individuell undervisning.

Efter debuten kan fortsatt problemorienterad undervisning ges i form av telefonkontakter. Information till lärare och skolbespisningspersonal ges av sjuksköterska eller läkare samt dietist och dessutom av föräldrarna innan barnet återvänder till skolan. Motsvarande gäller för daghem och fritidshem. Informationen måste ges med föräldrarnas och barnets medgivande.

För att få goda behandlingsresultat vid diabetes hos barn behövs ett specialiserat vårdteam med väl integrerad kunskap om diabetes och stor personkontinuitet. Vårdteamet skall omfatta läkare, sjuksköterska, dietist, kurator och psykolog.

Kurator skall träffa alla familjer vid insjuknandet och därefter när behov föreligger. Kurator skall även verka gentemot skola och myndigheter.

Psykologen i ett diabetesteam kan behövas för att ge hjälp och stöd åt patienter och föräldrar i deras ofta problemfyllda anpassning till diabetessjukdomen under den första tiden efter insjuknandet.

Som komplement till den konventionella mottagningsverksamheten kan patienterna och föräldrarna erbjudas olika typer av gruppverksamhet såsom läger, temadagar, skolinformationsdagar.

Det är önskvärt att barn med diabetes någon gång under uppväxten erbjuds att delta i lägerverksamhet under minst en vecka, vilket har stort värde för motivation, inlärning och självkänsla.

I barnaåren kan tyreoideascreening vartannat år övervägas för att tidigt fånga hypotyreos. Screening med gliadinantikroppar avseende celiaki kan övervägas.

Till toppen

Remissionsfasen
Med postinitial partiell remission hos barn avses en sammanhängande period på minst en månad efter debuten av insulinberoende diabetes, under vilken patienten inte har glukosuri och ett dygnsbehov av insulin som, åtminstone under någon tid, är <0,5 E/kg kroppsvikt samt mätbar C-peptid i serum.

Under hela remissionsfasen är det viktigt med en aktiv hållning till behandlingen och med snabba justeringar av insulindoserna vid tecken på sviktande insulinförsörjning, vilket inträffar särskilt lätt vid akuta infektioner. Genom dagliga hemmakontroller kan obalans snabbt upptäckas och motverkas.

Till toppen

Diabetes i barnomsorg och skola
Det är viktigt:

• Att maten är lämplig för barn med diabetes.
• Att lunchen serveras på fast tid alla dagar och inte för tidigt på dagen.
• Att det finns möjlighet till mellanmål på eftermiddagen.
• Att i skolan gymnastik och idrott förläggs till första lektionerna på morgonen eller direkt efter lunchen.
• Att resor och utflykter planeras så att barnet får med sig extra mat och de hjälpmedel som kan behövas.

Till toppen

Typ 1-diabetes hos vuxna
När en primärt insulinberoende diabetes med dess omfattande konsekvenser för livsföring, framtida hälsa, arbetsliv, familj och psykiska välbefinnande debuterar, krävs ett kvalificerat primärt omhändertagande av ett vårdteam med erfarenhet och kompetens för uppgiften.

Sluten sjukhusvård eller dagvård med dagliga kontakter krävs vid inledning av behandlingen. Under hela första behandlingsåret krävs ofta en tät kontakt mellan patient och vårdteam.

Till skillnad från vid typ 2-diabetes förekommer sällan tecken på komplikationer de första 10 åren, varför huvudmålen för de regelbundna kontakterna mellan patient och vårdteam bör vara kontroll av den metaboliska rubbningen, utbildning i egenvård och psykologiskt stöd.

En snabb normalisering av blodglukos kan möjligen bidra till att förlänga remissionsfasen och spara endogen betacellsfunktion.

Till toppen

Typ 2-diabetes
Typ 2-diabetes drabbar främst äldre men även medelålders individer. Behandlingen inbegriper icke-farmakologiska åtgärder som kostförändring, viktnedgång och ökad fysisk aktivitet. Detta kräver en utvecklad pedagogik och engagemang hos behandlande vårdteam för att långsiktigt bibehålla den enskilde patientens motivation och de önskade behandlingeffekterna på glukoskontroll, blodlipider och vikt.

Efter klassificering, som inte sällan måste omprövas, tar man ställning till val av terapi i inledningsskedet. Tre möjligheter står till buds:

1. Icke-farmakologisk behandling
2. Icke-farmakologisk behandling i kombination med orala antidiabetika
3. Insulin

Icke-farmakologisk behandling vid diabetes är en terapiform som är resurskrävande och förutsätter en god utbildning hos vårdpersonalen för att avsett resultat skall uppnås.

Vid symtomgivande diabetes med högt blodglukos kan sjukhusvård vara motiverad vid inledning av behandlingen. Annars inleds vanligen behandlingen i öppen vård.

Undervisningen i initialskedet bör vidare inriktas på kunskaper i egenvård, psykosociala konsekvenser och etablerande av ett för patienten avpassat självtestprogram.

När individuella behandlingsmål formuleras skall vederbörliga hänsyn tas till patientens ålder och associerade sjukdomar.

Vid typ 2-diabetes förekommer inte sällan tecken på mikro- och makrovaskulära senkomplikationer redan vid diagnosen. Noggrann status- och anamnesgenomgång, med fokus på diabeteskomplikationer och bakomliggande utlösande orsak till diabetes, skall utföras. Screeningprogram (se nedan) för retinopati, nefropati (mikroalbuminuri) och diabetiska fotproblem skall initieras.

Vid diagnos av typ 2-diabetes förekommer hypertoni hos nära hälften av patienterna, samtidiga blodlipidrubbningar och övervikt hos flertalet och rökning hos många. Program för regelbunden uppföljning av behandlingseffekter på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom skall inledas.

Till toppen

Övergång från barnmedicinsk till vuxenmedicinsk klinik
Ungdomar bör fortsätta kontroller på barn- och ungdomsmedicinska kliniker upp till 18-20 års ålder. Efter samråd mellan patient och läkare översänds årskontrolldata och översiktlig sammanfattning av sjukdomsförloppet till vuxenmedicinsk klinik, som sedan övertar den fortsatta behandlingen. Goda kontakter mellan respektive kliniker är nödvändiga. Under en övergångstid är gemensamma mottagningsbesök lämpliga, så att patienten får träffa representanter för de båda klinikernas diabetesteam samtidigt. Ett annat sätt att uttrycka detta är att vuxenmedicinsk klinik tar över efter övergången från skola till yrkesliv.

Till toppen

Egenvård
Egenvård är de aktiviteter som individen personligen initierar och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Kraven på individen kan bli mycket stora när det gäller att bedriva en effektiv egenvård vid en sjukdom som diabetes. Förutsättningar för en fungerande egenvård är följande:

• Undervisning, given av välutbildad vårdpersonal .
• Ett individuellt avpassat utbildningsprogram.
• Återkommande patientutbildning där patientens ökande erfarenhet är en viktig resurs.
• Aktiv samverkan mellan patient, familj och vårdteam.

Till toppen

Egenvård - mål
Målet för utbildning i egenvård är att ge patienten de kunskaper som krävs för att han/hon ska kunna ha kontrollen över sin diabetes i de allra flesta livssituationer. Patienten skall kunna känna att han/hon behärskar sitt liv och sin diabetes och därigenom ta ett eget ansvar för skötseln av diabetessjukdomen.

Medel för att åstadkomma detta är kontinuerlig utbildning och beteendeträning, där vårtdteamets pedagogiska färdigheter att förmedla kunskaper i de praktiska frågor som rör diabetes är avgörande.

Patienter med annan kulturell bakgrund än den svenska bör beaktas speciellt. Modeller för utbildning i egenvård till dessa bör utvecklas då typ 2-diabetes bland invandrare annars hotar att bli ett mycket allvarligt medicinskt problem.

Följande punkter är exempel på viktiga inslag i egenvårdsutbildning vid diabetes:

• Testning av blodglukos.
• Hypoglykemi (prevention och behandling).
• Åtgärder vid akut sjukdom och gastroenterit.
• Resor.
• Diabetes och trafik.
• Rökning.
• Kostreglering.
• Alkohol.
• Motion (justering av behandlingen).
• Menstruationer.
• Hantering av problem från rörelseapparaten.
• Mag-tarmbesvär.
• Planering av graviditet.

Till toppen

Diabeteskontroller
Målsättningen för kontroller vid diabetes är bl.a. följande:

• Vid diagnos starta ett undervisningsprogram i egenvård som anpassas till individens behov och förutsättningar.
• I samråd med patienten formulera individuella mål för behandlingen när det gäller modifierbara riskfaktorer för diabeteskomplikationer (blodglukos eller HbA1c, blodtryck, blodlipider, fysisk aktivitet, rökning) och dokumentera dessa.
• I samråd med patienten kontinuerligt anpassa målen till aktuell livssituation och förändra dem.
• Regelbundet följa graden av uppnådd glukoskontroll inklusive hypoglykemifrekvens.
• Regelbundet kontrollera modifierbara riskfaktorer för diabeteskomplikationer.
• Företa regelbunden screening för att tidigt upptäcka behandlingsbara komplikationer och därmed förebygga svårare komplikationer, exempelvis retinopati, diabetisk njursjukdom, fotproblem, förändringar i rörelseapparaten, hjärt-kärlsjukdom.
• Hos barn och ungdomar bör längd och vikt mätas vid varje mottagningstillfälle och noteras i tillväxtdiagrammet. Pubertetsutvecklingen enligt Tanner bör noteras regelbundet och hos pojkar i puberteten anges testikelvolymen i ml.
• Kontrollintervallerna skall vara individuella, men ett riktmärke vid typ 1-diabetes är var 3-4:e månad och vid typ 2-diabetes något mera sällan. Vid typ 2-diabetes kan associerade sjukdomar inte sällan ställa krav på tätare kontakter.
• En hög grad av kontinuitet mellan patient och vårdteam skall eftersträvas.

Till toppen

Tillbaka till Innehållsförteckningen för kliniska riktlinjer

Tillbaka till Huvudinnehållsförteckningen