Dokumentdatum: 1996-11-25

Graviditet

Behandling

Graviditetsdibetes

Behandling

Preventivmedelsrådgivning

Varje år genomgår 300-400 kvinnor med diabetes en graviditet. Därtill kommer cirka 1-2% av alla gravida kvinnor som får graviditetsdiabetes (GDM).

Maternell hyperglykemi påverkar ett foster ogynnsamt under hela graviditeten. Under tidig graviditet ökar risken för fostermissbildningar och spontana missfall. Senare kan accelererad fostertillväxt, intrauterin fosterdöd och bristande fetal mognad förekomma. Fetal hyperinsulinemi, som uppkommer stimulerad av maternell hyperglykemi, anses ligga bakom flertalet rubbningar hos fostret och det nyfödda barnet vid en diabetesgraviditet.

Vid avancerade diabeteskomplikationer finns risk för intrauterin tillväxthämning och preeklampsi. Också retinopati kan förvärras.

De medicinska och obstetriska problemen vid graviditet hos kvinnor med diabetes har ett direkt samband med moderns blodglukos och sjukdomsduration.

Genom strävan mot nära normoglykemi, noggrann obstetrisk övervakning, och möjligheter till neonatal intensivvård kan den perinatala risken hållas låg. Trots detta föreligger en 2-3 ggr ökad perinatal mortalitet och lika mycket ökad risk för fostermissbildningar.

Till toppen

Behandling
Målet är att graviditeten utan medicinska komplikationer för modern skall leda till födelsen av ett friskt barn utan diabetesorsakade missbildningar eller neonatala sjukdomsyttringar typiska för diabetes. Med andra ord är strävan att åstadkomma ett graviditetsutfall som inte skiljer sig från normalgraviditetens.

Fertila kvinnor med diabetes skall alltid få information om vikten av att planera sina graviditeter så att man kan få bästa möjliga glukoskontroll under embryonalfasen. Inte minst gäller detta patienter i sena tonår då missbildningsrisken visat sig ligga högre.

Graviditet hos kvinnor med diabetes bör koncentreras till vårdteam med god erfarenhet av problematiken. Nära samarbete mellan diabetolog, obstetriker och barnmorska, gärna vid en sammanhållen mottagning, har många fördelar. Regelbunden och tät kontakt med specialmödravård bör förekomma under hela graviditeten. Vid påvisad graviditet bör mamman med det snaraste komma i kontakt med vårdteamet.

Målet för kontrollen vid diabetesgraviditet är att i tid upptäcka medicinska och obstetriska komplikationer som hotar moderns och fostrets hälsa.

Tonårsgraviditet innebär redan utan samtidig diabetes avsevärt större risk för maternella bristtillstånd, anemi, preeklampsi samt prematur förlossning och till följd härav ökad perinatal dödlighet och sjuklighet. Vid en tonårsgraviditet bör man speciellt beakta att den unga mamman behöver en större energimängd i sin kost än en vuxen kvinna.

Följande bör känneteckna diabetesvården under graviditet:
Tillräcklig information till den gravida kvinnan om de speciella kraven för att uppnå god diabeteskontroll under graviditeten.

Nära normoglykemi bör eftersträvas (oftast lika med normalt hemoglobin A1c) utan att allvarlig hypoglykemi inträffar. Kvinnan bör dagligen kontrollera blodglukos och göra egna justeringar av insulindosen. För optimal glukoskontroll brukar det krävas en insulinregim baserad på måltidsinsulin och medellångverkande insulin före sänggåendet och, framför allt under sista tredjedelen av graviditeten, en ökad totaldos. Extradoser av kortverkande insulin behöver ibland ges.

Hypoglykemi bör undvikas, vilket kräver extra uppmärksamhet på blodglukoskontrollen på grund av den för graviditeten typiska avsaknaden av varningssymtom.

Den obstetriska övervakningen kräver inte så stora extra insatser vid okomplicerad och välkontrollerad diabetes, men den ökade risken för hypertoni bör beaktas. Vid otillfredsställande glukoskontroll kan excessiv fostertillväxt förekomma, liksom tillväxthämning vid kärlkomplikationer och nefropati. Kontrollen under graviditeten kan normalt utföras i öppen vård.

Regelbunden kontroll av ögonbottnar och urinutsöndring av albumin bör genomföras, för att man i tid ska upptäcka progress av retinopati och albuminuri.

Vid hypertonibehandling under graviditet används i första hand medel som är välbeprövade vid graviditet. Nya preparat bör användas med försiktighet tills tillräcklig erfarenhet vunnits. ACE-hämmare bör ej användas under graviditet p.g.a. risk för svåra neonatala komplikationer.

Principen för förlossning är att den skall ske spontant och vid fullgången tid. Patienter med mikroangiopati, vilka har ökad risk för preeklampsi, bör övervakas särskilt noga. Det är viktigt att glukoskontrollen bibehålls även under förlossningen med strävan efter normoglykemi (3.5 - 6.0 mmol/l). Blodglukos kontrolleras varje timme och glukoskontrollen kan i allmänhet upprätthållas med en glukosinfusion.

Vid partus bör barnläkare närvara. Det nyfödda barnet bör övervakas och glukoskontroller utföras första levnadsdygnet. Amning bör uppmuntras.

Post partum är modern mycket insulinkänslig. Extra uppmärksamhet krävs då för att undvika svår hypoglykemi, inte minst vid start av amningen.

Efterkontroll 6-8 veckor post partum bör innefatta glukoskontroll, blodtryck, mikroalbuminuri och sammanfattning av graviditeten, liksom framtida planering av eventuella kommande graviditeter och antikonception. Senare bör retinopatikontroll och screening för post partum-hypotyreos (3-6 månader post partum) göras vid typ 1-diabetes.

Till toppen

Graviditetsdiabetes

GDM definieras som diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans som upptäcks eller diagnosticeras under graviditeten.

Diagnostiska kriterier för GDM har varierat och en internationell konsensus saknas. En europeisk arbetsgrupp har enats om att GDM föreligger vid B-glukos >9.0 mmol/l två timmar efter intag av 75 g glukos upplöst i vatten.

Graviditetsdiabetes är en stark riskfaktor för diabetes senare i livet .

Vid graviditetsdiabetes förekommer ökad fostertillväxt med hög födelsevikt, vilket kan öka risken för långdragen förlossning och förlossningsskada. I nyföddhetsperioden förekommer oftare hypoglykemi och andningsstörningar. Intrauterin fosterdöd kan förekomma men är mycket ovanligt.

Det är oklart och omdiskuterat om allmän screening för graviditetsdiabetes är motiverad med hänsyn till fostret eller det nyfödda barnet, men den kan användas för att identifiera kvinnor med ökad risk för senare diabetes eller hjärt-kärlsjukdom. Om screeningprogram under graviditet förekommer skall det därför innefatta uppföljning av kvinnorna med preventiva åtgärder när det gäller livsstilsmodifikation (råd om kost, viktreduktion och ökad fysisk aktivitet). Om selektiv screening för graviditetsdiabetes tillämpas bör utomeuropeiskt och sydeuropeiskt ursprung särskilt beaktas, eftersom dessa kvinnor har ökad förekomst av graviditetsdiabetes.

Till toppen

Behandling
Kostbehandling av graviditetsdiabetes följer de allmänna rekommendationerna för diabeteskosten med speciell hänsyn tagen till graviditetens behov. Insulin ges om kostbehandling ej räcker för adekvat glukoskontroll. Insulinbehandlingen följer de sedvanliga principerna för behandling vid typ 1-diabetes, d.v.s. kortverkande måltidsinsulin, eventuellt i kombination med medellångverkande insulin till natten. Självkontroll av blodglukos utförs på samma sätt som vid annan insulinbehandling under graviditet.

Till toppen

Preventivmedelsrådgivning
Preventivmedelsrådgivning bör ske i samförstånd mellan diabetolog och gynekolog.

Kombinerade p-piller med låg dos östrogen och gestagen är förstahands-alternativ till kvinnor med diabetes och regelbundet samliv. P-piller med enbart gestagen och intrauterina preventivmedel är andra goda alternativ för kvinnor med diabetes.

Även om risken för påverkan av blodglukos, serumlipider och blodtryck (och därigenom indirekt albuminuri) är liten bör risken beaktas av den läkare som är ansvarig för patientens diabeteskontroller och han/hon bör vara informerad när behandling med hormonell antikonception inletts. Den ökade risken för trombos kan behöva beaktas särskilt vid långvarig diabetes med kärlkomplikationer.

Till toppen

Tillbaka till Innehållsförteckningen för kliniska riktlinjer

Tillbaka till Huvudinnehållsförteckningen