Gå tillbaka
Kliniska riktlinjer för vård och behandling av patienter med diabetes mellitus
Dokumentdatum: 1996-11-25
Riktlinjer för diabetesvård
- Bakgrund
- Kost
- Bakgrund
- Kostrådgivning vid diabetes
- Mat vid diabetes hos barn
- Ätstörningar vid diabetes
- Kommentarer
- Alkohol
- Fysisk aktivitet - Motion
- Bakgrund
- Motion - typ 1-diabetes
- Motion - typ 2-diabetes
- Rökning
- Andra livsstilsfaktorer
- Insulinbehandling vid typ 1-diabetes
- Bakgrund
- Behandling
- Insulinbehandling hos barn
- Inulinpumpbehandling
- Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
- Perorala antidiabetika
- Bakgrund
- Behandling
- Hypoglykemi
- Bakgrund
- Terapi
- Akuta metaboliska rubbningar
- Diabeteskoma - ketoacidos
- Prevention
- Diagnostik och behandling
- Ketoacidos hos barn
- Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS)
- Behandling
- Diabetes och kirurgi
- Behandling
- Hypertoni
- Screening och diagnostik
- Behandling
- Dyslipidemi
- Screening
- Utredning
- Behandling
- Icke-farmakologisk behandling
- Farmakologisk behandling
Bakgrund
Egenkontroller av blodglukos är ett kraftfullt och nödvändigt redskap för att uppnå glukoskontroll på en nivå som minskar risken för komplikationer. Framför allt gäller detta vid typ 1-diabetes, där blodglukossvängningarna kan vara betydande och risken för hypoglykemi är stor. Det kan idag inte anses försvarligt att inleda intensiv insulinterapi utan att patienten har tillgång till egenkontroll av blodglukos.Egenkontroller av blodglukos är viktiga för patientens utbildning i vad förändringar av insulindos, kost och motion betyder för blodglukosvariationerna under dygnet. Vid akut sjukdom, feber och stress är egenkontroll i kombination med testning för ketoner i urinen utomordentligt viktigt för att förebygga hyperglykemi och ketoacidos. Vid misstanke om hypoglykemi krävs blodglukostestning för bekräftelse, i synnerhet av patienter med nedsatt förmåga att upptäcka varningstecken på hypoglykemi.
Egenkontroll av blodglukos rekommenderas för alla patienter med typ 1-diabetes och insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes. Blodglukoskontroller är också av värde för att avläsa behandlingseffekter vid kost- och tablettbehandlad diabetes. Praktisk träning under ledning, med återkommande kontroll av tekniken, bör genomföras. För ökad säkerhet kan avläsningsinstrument rekommenderas. Patienter med svåra synhandikapp skall få tillgång till glukosmätare med röstenhet.
Monitorering av blodglukos kan utföras på olika sätt och anpassas till individens behov.
Blodglukosprofiler under såväl arbetsdagar som helger ger mest information om blodglukossvängningar under dygnet. De bildar en bas för långsiktig bedömning av insulinbehovet. Kontroller av blodglukos nattetid (02.00-04.00) bör vid behov utföras för att utesluta nattlig hypoglykemi.
Blodglukosmätning före måltid och efter måltid (1-1.5 tim) ger mest information om balansen mellan måltidsdoser av insulin och födointag.
Tätare blodglukosmätningar (>4 ggr/dag) bör utföras i samband med förändringar av insulindosen, vid oförklarade svängningar i blodglukos, vid akut sjukdom, före planerad graviditet och under graviditet.
Vissa patienter föredrar att testa blodglukos flera gånger dagligen för att nå ökad kontroll över sitt glukosläge, ge ökad flexibilitet och möjliggöra justering av insulindoser. Detta är en ambition som bör stödjas, speciellt vid mera intensiv insulinbehandling, i synnerhet med insulinpump. Patienten bör ges möjlighet att testa sin mätapparat mot kvalitetssäkrad blodglukosmätning vid sjukhus eller mottagning.
Vid diabetes hos barn kan mätningar av glukos och ketoner i morgonurinen vara ett viktigt komplement till blodglukosmonitorering.
Bakgrund
Basen för all diabetesbehandling är kosten. En riktigt sammansatt kost har en gynnsam inverkan på alla modifierabara riskfaktorer för mikro- och makrovaskulär sjukdom vid diabetes (blodglukos, blodlipider, blodtryck, vikt). Kunskaper om kost är en viktig del av utbildning och kompetens hos vårdteamet. Kostbudskapet måste ges likartat av alla inom vårdteamet, som måste inta en gemensam attityd när det gäller den icke-farmakologiska behandlingen, där hög motivation från patientens sida är av största vikt. De rekommendationer som gäller vid diabetes skiljer sig inte på någon avgörande punkt från svenska näringsrekommendationer (normalkost). Det avgörande problemet är dock att många svenskar inte följer rekommendationerna, varför kostinformation är av central betydelse vid diabetes. Kostinformationen får ökad genomslagskraft om man arbetar med stegvisa förändringar och systematisk uppföljning av resultaten.Vid typ 1-diabetes är fokus inriktat på kunskap om kostens inverkan på blodglukos och dess samspel med insulinbehandlingen. Vid typ-2 diabetes handlar kostinformationen mera om beteendeförändringar och motivation att förändra kostvanor.
- Att ge råd om en kost som patienten tycker om och upplever som viktig att äta.
- Kontroll av mängd och kvalitet på det dietära fettet är av stor vikt om man skall påverka kroppsvikt, blodglukos, blodlipider och blodtryck.
- Mättat fett skall utgöra <10% av energintaget. Huvuddelen av fettintaget blir enkelomättat fett. Detta fett finner man i bl.a. oliv- och rapsolja. Fisk har låg mängd mättat fett och bör ingå i kosten, medan animaliskt fett bör begränsas. Fleromättat fett kan uppgå till 10% av energiintaget. Det totala fettinnehållet i kosten bör i de flesta fall, framför allt vid övervikt, inte överstiga 30%.
- Även om målsättningen är att proteininnehållet skall motsvara 10-15 energiprocent kommer ett något högre proteininnehåll att ibland få accepteras.
- Huvuddelen av energibehovet bör täckas av kolhydrater (50-55 energiprocent). En hög andel naturligt kolhydrat- och fiberrika livsmedel skall eftersträvas. De som innehåller lösliga fiber har visat sig ha speciellt gynnsam effekt på glukosstegringen efter måltid.
- Ett måttligt intag av sackaros (<10 energiprocent) kan accepteras men bör då ingå i huvudmålen (5-10g/mål). På så vis kan även lördagsgodis till barn samordnas med måltid.
- Födoämnen som innehåller naturligt förekommande antioxidanter (vitamin E, vitamin C, karotenoider, flavonoider) är sannolikt av värde. Extra kosttillskott har inget dokumenterat värde.
- Matintaget bör fördelas ganska jämnt över dagen och helst inte variera alltför mycket från dag till dag, för att tillåta en samstämmighet med behandlingen med insulin eller orala antidiabetika.
- För insulinbehandlade patienter är relationen mellan matintag och insulindoser särskilt viktig för att undvika både hypoglykemi och alltför höga postprandiella blodglukosnivåer. Ett inslag av lösliga fibrer i kvällsmålet kan minska risken för nattlig hypoglykemi.
- Viss begränsning av saltintaget (< 6 g/dag) kan rekommenderas vid diabetes liksom för befolkningen i övrigt.
Mat vid diabetes hos barn
För att undvika ketonemi hos barn under 2 års ålder bör kolhydratandelen i maten vara hög (55 energiprocent), förutsatt att volymen på tallriken inte blir alltför stor.Speciell hänsyn bör tas till de åldersbaserade energibehoven.
Information till daghem, förskola, skola och fritidshem om barnens matsituation, samt om problem som kan uppstå exempelvis vid långa måltidsintervall och gymnastik före maten, är viktiga inslag vid barndiabetes. Vid information till invandrarbarns familjer bör man tänka på följande:
- Religösa aspekter på livsmedelsval.
- Laktosintolerans.
- Basfödan varierar.
- Fiberintaget kan vara lågt.
- Antalet måltider färre.
- Tillagningssätten varierar mer än livsmedelsvalet.
Ätstörningar vid diabetes
Anorexi- och bulimiproblematik bör uppmärksammas som tänkbara orsaker till bristande glukoskontroll eller påverkad tillväxt hos barn och ungdomar med diabetes, men kan även förekomma hos yngre vuxna.Kommentarer
Specialtillverkade diabeteslivsmedel tillför intet av värde. Maten bör komponeras av det vanliga utbudet av livsmedel. Drycker av light-typ kan däremot rekommenderas, eftersom drycker med vanligt socker som intas ofta mellan måltiderna inte sällan framkallar höga blodglukosstegringar.Ett bra pedagogiskt hjälpmedel i praktisk kostrådgiving är den s.k. tallriksmodellen. Tallriken delas i tre sektioner där ungefär en fjärdedel upptas av kött eller fisk medan resten av tallriken delas i två ungefär lika stora sektioner för å ena sidan potatis, ris och pasta och å andra sidan grönsaker och rotfrukter. Enkelt, utan vägning eller kaloriberäkning, kan man så komponera en väl sammansatt måltid.
Alkohol
Alkoholbruk kan ske enligt samma förutsättningar som hos icke diabetiker, d.v.s. med måttfullhet. Man bör beakta energiinnehållet i alkoholhaltiga drycker och dessutom vara medveten om den ökade risken för hypoglykemi efter alkoholförtäring. Överkonsumtion av alkohol är förenat med de kända kroppsliga, psykiska och sociala skadeverkningarna, och vid diabetes vanligtvis associerat med bristande glykemisk kontroll och problem med att sköta egenvården.Bakgrund
Fysisk aktivitet har en rad gynnsamma effekter vid diabetes. Ökad livskvalitet tack vare god fysisk kondition är inte minst viktigt. I övrigt handlar det huvudsakligen om gynnsamma effekter på blodglukos. Väl inställd diabetes är en förutsättning för fysisk träning, eftersom blodglukos och ketonbildning ökar vid insulinbrist.Positiva följder av fysisk aktivitet, både vid typ 1- och typ 2-diabetes, är ökad perifer insulinkänslighet, förbättrad syreupptagningsförmåga, lägre nivåer av triglycerider och blodtryck samt ökning av HDL-kolesterol.
Vid typ 1-diabetes har studier kunnat visa mindre behov av insulin medan hemoglobin A1c vanligen inte påverkas. Vid typ 2-diabetes, främst vid övervikt, bidrar motion till att sänka blodglukos och minska vikten. Lågintensiv motion av uthållighetstyp har dokumenterat värde.
Kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och risk för hypoglykemi, främst vid typ 1-diabetes, innebär dock viktiga faromoment vid fysisk aktivitet.
Information om fördelar och risker med motion, samt anpassning av motionen till övrig behandling, skall ingå i patientutbildningen.
Motion - typ 1-diabetes
Med få undantag kan motion rekommenderas alla patienter. Diabetiker visar sig ofta kunna uppfylla elitidrottens krav.Självkontroller av blodglukos är grunden för all regimförändring i samband med att den fysiska aktiviteten ökas. Regelbundet återkommande motion av lika intensitet underlättar glukoskontrollen.
Anpassning till motionspass kan innebära reduktion av närmast föregående insulindos, extra intag av kolhydrater och vid behov sänkning av påföljande insulindos (t. ex. basinsulin till natten) för att förhindra hypoglykemi.
Hård fysisk aktivitet skall undvikas vid högt blodglukos, feber eller registrerad ketonuri.
Vid avancerade komplikationer bör motionens intensitet och utformning anpassas. Neuropati i fötter skall speciellt uppmärksammas.
Fysisk aktivitet för barn och ungdomar med diabetes skall förekomma på samma villkor som för andra barn. Dessutom skall speciell uppmärksamhet riktas mot schemalagd fysisk aktivitet i skolan eller på fritiden samt vid tävling, träning och sportlov.
Motion - typ 2-diabetes
Vid motion bör otränade patienter öka mängden av motion gradvis. En bedömning av hjärt-kärlstatus bör göras inför ordination av ökad fysisk träning.Motion skall på alla sätt uppmuntras och utgör rätt doserad ett viktigt led i behandling av typ 2-diabetes, främst när det gäller personer med övervikt.
Rökning
Rökning är en starkare riskfaktor för hjärt-kärlssjukdom hos diabetiker än hos friska. Vidare talar flera studier för att risken för nefropati ökar hos rökare. Rökning kan bidra till insulinresistens och är en riskfaktor för uppkomsten av typ 2-diabetes.Rökning skall inte förekomma vid diabetes. Program för rökavvänjning bör utformas av vårdgivarna.
Andra livsstilsfaktorer
Dålig glukoskontroll kan ibland förklaras av en livssituation präglad av stress, oregelbundenhet i arbetet och på fritiden. Beaktande av och förståelse för psykosociala faktorers roll är av central betydelse för en god diabetesvård.Insulinbehandling vid typ 1-diabetes
Bakgrund
Det är nu ställt utom allt tvivel att långsiktigt förbättrad glukoskontroll minskar utvecklandet och progressionen av mikroangiopati och sannolikt även makrovaskulära komplikationer. Detta har klart visats i prospektiva studier från Stockholm och andra nordiska huvudstäder (Oslo, Köpenhamn), vilka bekräftats i stor skala i den amerikanska DCCT-studien (Diabetes Control and Complications Trial).De gynnsamma resultaten i dessa studier har erhållits med insulinregimer baserade på snabbverkande insulin före måltid i kombination med medellångverkande basinsulin. Dessutom har behandling med insulinpump i vissa fall kommit till användning. Frekvent egenkontroll av blodglukos tillsammans med en hög grad av tillgänglighet från vårdteamens sida har varit viktiga komponenter i behandlingen.
Ett mindre antal patienter i Sverige (cirka 1000) behandlas för närvarande med subkutan insulininfusion med hjälp av insulinpump.
Behandling
Insulinbehandling är en komplicerad terapiform där över- och underdosering medför betydande risker. Start av insulinbehandling kräver en kvalificerad utbildning av patienten förmedlad av vårdpersonal med goda erfarenheter av behandlingen.Vanligen krävs 0.5-0.8 E/kg, men de individuella variationerna är stora. Insulindoser >1.0 E/kg talar för insulinresistens. Det basala insulinbehovet utgör vanligen 40-60 % av det totala behovet.
Grundprincipen för modern insulinbehandling vid typ 1-diabetes är kortverkande humaninsulin eller insulinanalog som måltidsinsulin i kombination med medellångverkande basinsulin. Vanligen ges kortverkande insulin före frukost, lunch och middag samt ett medellångverkande insulin till natten (21.00-23.00).
Ibland kan antalet doser kortverkande insulin behöva ökas när intervallet mellan måltiderna är långt eller måltidsdoserna små. Injektioner av kortverkande insulin före mellanmålet på eftermiddagen eller på kvällen och förmiddagen kan behövas.
Vissa patienter kan få god kontroll med en kombination av kortverkande och medelångverkande insulin före frukost, kortverkande insulin före middagen och medellångverkande insulin till natten, s.k. 3-dosregim.
På grund av snabbare insulinabsorption ges kortverkande insulin i det subkutana fettet på buken, medan medellångverkande insulin ges glutealt eller på låret.
Insulin har en dosberoende kinetik, d.v.s. anslagstid och duration beror på dosen. I praktiken innebär det att insulinhalten i blodet kan bli för låg efter små doser kortverkande insulin, t.ex. sent på eftermiddagen. Detta kan innebära viss risk för urspårat sockerläge, inte minst vid akuta sjukdomar.
Justeringar av insulindosen görs med ledning av ett medelvärde av glukos efter injektionstillfället, oftast före följande måltid eller sänggåendet. Postprandiella mätningar kan vara av värde som vägledning vid sammansättning av måltider. Nattliga kontroller (02.00-04.00) av blodglukos bör ibland utföras vid typ 1-diabetes.
Regelbunden inspektion av injektionsställen bör utföras på patienter med insulinbehandling. Detta kan lämpligen utföras samtidigt som injektionstekniken kontrolleras.
Insulinbehandling hos barn
Hos barn och ungdomar som hela tiden växer och utvecklas är insulinbehovet starkt varierande, och ständig uppmärksamhet måste därför riktas mot val av insulindos, insulintyp, doseringsintervall och administrationssätt. Faktorer som styr insulinbehovets variationer är bl.a kroppsvikt, hormonella förändringar vid puberteten, fysisk aktivitet samt psykisk eller fysisk stress såsom infektioner eller trauma.Sedan huvuddelen av den egna insulinproduktionen upphört ligger insulinbehovet oftast mellan 0.7 och 1.0 E/kg och dygn från cirka 3 års ålder och till början av puberteten. Under den snabba tillfäxtfasen i puberteten behöver de flesta barnen mer än 1 E/kg kroppsvikt, flickorna 1.0-1.3 och pojkarna 1.1- 1.4 E/kg. I vissa fall krävs ännu högre doser.
Efter den snabba tillväxtfasen minskar pojkarnas insulinbehov långsamt medan flickornas insulinbehov sjunker snabbare mot slutet av deras tillväxt i 15-årsåldern. Betydande sänkningar av insulindoserna blir då nödvändiga för att övervikt inte skall uppkomma.
Vid diabetes hos barn kan 3-dosbehandling och 2-dosbehandling i undantagsfall och för begränsade perioder vara alternativ till måltidsinsulin. 3-dosbehandling är framför allt användbar för de småbarn som ännu inte kan hantera insulinpenna, dvs yngre än 7-10 år.
Vid 2-dosbehandling ges en kombination av kort- och meddellångverkande insulin i både morgon- och eftermiddagssprutan. Detta kan fungera så länge patienten har en god egen insulinsekretion men måste kombineras med strikt kosthållning och regelbunden livsföring. Behovet av mellanmål är även större.
Insulinpumpbehandling är ett alternativ som även kan övervägas hos barn och ungdomar.
Hos mindre barn, särskilt under 2 år, krävs försiktighet med insulinbehandlingen och man måste acceptera en något högre blodglukosnivå, eftersom hypoglykemi måste undvikas p.g.a. barnens känsligare hjärnor. Kosten bör även ha ett relativt stort kolhydratinnehåll av detta skäl. När mycket små insulindoser behövs för barn, exempelvis <2 års ålder, kan man använda insulin med lägre koncentration, t ex 40 E/ml eller 20 E/ml. Detta kan beredas vid apotek genom spädning.
För barn gäller speciella förhållanden när det gäller injektionsteknik. Det är inte det rent tekniska utan att hantera rädslan för smärta som är i fokus. All sjukhuspersonal som undervisar i injektionsteknik bör använda samma teknik.
Vid neonatal diabetes går det ibland åt mycket små insulindoser. Det kan vara lämpligt att pröva med 0.1 E/kg subkutant och bedöma känsligheten, alternativt ge insulin intravenöst via pump med möjlighet att gå ner till 0.02 E/kg/tim.
Insulinpumpbehandling
Insulinpumpsbehandling ställer höga krav på erfarenhet, tillgänglighet och kompetens hos vårdteamet samt kräver en väl utbildad och motiverad patient.Eftersom insulindepån i underhuden vid pumpbehandling är mycket liten är säkerhetsmarginalerna små gentemot hyperglykemi och ketos. Detta kräver uppmärksamhet från patientens sida, som dagligen bör mäta blodglukos och vid höga värden testa urinen för ketoner.
Pumpar, katetrar och batterier är kostnadsfria för patienter som bedöms vara i behov av pumpbehandling. Vinsten jämfört med intermittenta injektioner är snarare ett stabilare glukosläge med färre hypoglykemier än dokumenterat lägre hemoglobin A1c.
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
En ökande insikt om betydelsen av glukoskontroll för både mikro- och makrovaskulära komplikationer även vid typ 2-diabetes har varit motiv för att allt fler patienter med typ 2-diabetes ställs över på insulinbehandling. Nyligen har det också visats att typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, vilket på sikt leder till stigande blodglukos på grund av insulinbrist.
Insulin kan övervägas som första alternativ vid nydebuterad typ 2-diabetes. Temporär behandling med insulin bör ges vid krav på god glukoskontroll, som vid graviditet, svåra infektioner, fotsår, hjärtinfarkt etc. Om peroral behandling med antidiabetika inte förmår hålla glukoskontrollen i enlighet med uppställda mål, bör insulinbehandling startas.
Det finns ingen dokumenterad bästa modell för insulinbehandling vid typ 2-diabetes utan en klinisk bedömning och erfarenhet får vägleda.
Yngre patienter bör behandlas med samma regim som vid typ 1-diabetes (se ovan), framför allt om de är normalviktiga. Hos äldre patienter som sviktar på peroral terapi kan kombinationen medellångverkande/kortverkande insulin före frukost och middag användas, eller tillägg av medellångverkande till natten till tidigare peroral behandling.
Kombinationen av insulin och sulfonureider används ofta och har ett dokumenterat värde för att förbättra hemoglobin A1c.
Kombinationen av insulin och metformin är teoretiskt tilltalande, framför allt hos överviktiga individer. Dokumentationen är hittills knapphändig.
Inledande av insulinbehandling leder vanligen till oönskad viktuppgång, varför förstärkt kostinformation och viktkontroll bör åtfölja insättandet av insulin vid typ 2-diabetes.
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes gäller ofta äldre, varför särskilda krav ställs på patientutbildning, egenkontroller av blodglukos och uppföljning av behandlingsresultat, liksom på patientens förmåga att genomföra behandlingen. Fortsatt insulinbehandling kan behöva omprövas i vissa situationer.
Insulinbehandling kan inledas i öppenvården men kräver då en vårdenhet med hög tillgänglighet, kunskap och erfarenhet och en diabetesutbildad sjuksköterska.
Bakgrund
Över hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med perorala antidiabetika. Den glykemiska rubbningens progressiva natur gör att de allra flesta patienter med tiden kräver farmakologisk behandling p.g.a. stigande blodglukos vid enbart kostbehandling. Sulfonureider (SU), som stimulerar insulinfrisättningen, och metformin (biguanid), vilket ökar den perifera insulinkänsligheten, är de preparattyper som används mest. Alfaglukosidashämmare, som minskar blodglukosstegringen efter måltid genom att hämma spjälkningen av komplexa kolhydrater i tarmen, är ett nytt tillskott i terapiarsenalen.Behandling
Perorala antidiabetika skall övervägas när icke-farmakologisk behandling med kost, viktreduktion och ökad fysisk aktivitet inte givit acceptabel glykemisk kontroll. Sulfonureider kan betraktas som förstahandsmedel utom vid typ 2-diabetes i kombination med kraftig övervikt, då metformin kan vara likvärdigt eller bättre. Vid otillräcklig effekt av enbart SU bör metformin övervägas innan dosen av SU höjs över 7-10 mg.SU kan medföra svåra livshotande hypoglykemier. Man skall vara uppmärksam på de ofta diskreta hypoglykemisymtomen hos äldre patienter och vid behov utsätta SU.
Metformin skall inte ges till patienter med hög ålder, sviktande organfunktioner (njurfunktionsnedsättning, leverpåverkan) eller svårare hjärt-kärlsjukdom. Hypoxi kan då bidra till uppkomsten av laktatacidos, ett livshotande tillstånd.
Före planerad undersökning med intravenösa kontrastmedel bör om möjligt metformin utsättas.
Akarbos, en alfaglukosidashämmare, som fördröjer glukosupptaget i tarmen är att betrakta som ett alternativ vid typ 2 diabetes,
Peroral behandling får inte bli en ersättning för icke-farmakologisk behandling, som bör fortgå med oförändrat hög intensitet. Vid SU-behandling finns annars risk för viktuppgång.
Bakgrund
Upprepade och djupa hypoglykemier med medvetslöshet kan ge permanenta hjärnskador och även leda till dödsfall orsakade av hjärtarytmier eller trafikolyckor. Frekventa hypoglykemier sänker patientens livskvalitet och kan allvarligt påverka de sociala funktionerna. Barn under 3 års ålder är speciellt känsliga för hypoglykemi p.g.a. risk för hjärnskada och krampsjukdom.Långvarig diabetes och god glukoskontroll kan leda till att patientens förmåga att i tid uppfatta varningstecken på en hotande hypoglykemi blir nedsatt. Med dagens blodglukosmål tycks det ännu vara svårt att bryta det tydliga sambandet mellan god glykemisk kontroll och frekventa hypoglykemier.
Hypoglykemifrekvensen är mycket högre vid typ 1- än vid typ 2-diabetes. Vid typ 2-diabetes kan dock förekomma hypoglykemier orsakade av både insulin och SU.
Terapi
Ett viktigt mål för diabetesvården är att förebygga hypoglykemi. Information till patient och anhöriga är här av största vikt. Vid inträffad hypoglykemi skall det finnas beredskap att snabbt häva den, antingen med 300 mg/ml glukos intravenöst eller glukagon (i.m./s.c.), för att minska akuta och långsiktiga skador. Vid glukagonadministration till barn skall en åldersrelaterad doseringsschablon användas. Motsvarar 10-20 µg/kg (se FASS). Intravenöst glukos ges som 300 mg/ml glukos i dosen 1-2 ml/kg kroppsvikt.
- Patienter med hypoglykemirisk bör utrustas med glukagon för injektion (i.m./s.c.) som vid behov kan ges av närstående samt med ID-kort som talar om att man är diabetiker.
- Ambulanspersonal bör ges möjligheter att häva hypoglykemi på platsen med intravenöst glukos.
- Information för att förebygga hypoglykemi i trafiken bör åtfölja utfärdandet av körkortsintyg vid diabetes.
- Vid varje besök hos läkare eller diabetessjuksköterska skall patienten tillfrågas om hypoglykemi.
- Testprotokoll, helst innehållande nattliga mätningar av blodglukos, bör analyseras och rådgivning ges med målet att eliminera svåra hypoglykemier.
- Patienter med svårigheter att känna igen hypoglykemins varningstecken skall identifieras och få tillgång till kvalificerad rådgivning. De utgör idag 15-20 % av alla patienter med typ 1-diabetes.
- Patienter med frekvent hypoglykemi bör bli föremål för kartläggning av hela behandlingssituationen.
- Med frekvent självkontroll av blodglukos kan patienten oftast undvika hypoglykemi. Han/hon måste lära sig att identifiera andra än de klassiska hypoglykemisymtomen som varningstecken. Förmågan att känna igen och i tid motverka en svår hypoglykemi kan då återkomma.
- Endokrin hypofunktion, malabsorption och anorexi kan vara viktiga orsaker till hypoglykemi.
Diabeteskoma - ketoacidos
Diabetisk ketoacidos är ett tecken på grav insulinbrist och helt urspårat diabetesläge som kan komplicera typ 1-diabetes. Det är ett allvarligt tillstånd som kräver intensivvård och som är belastat med en viss dödlighet. Utlösande faktorer kan vara akuta infektioner med feber, gastroenteriter, akuta kärlkatastrofer som hjärtinfarkt och stroke och någon gång doseringsfel. Andra viktiga riskfaktorer är missbruk och anorexi. Ketoacidos är dock relativt ovanligt, vilket lätt kan fördröja diagnostik och behandling.Prevention
Målet skall vara att helt förebygga ketoacidos och i andra hand eliminera dödsfall i ketoacidos.Alla patienter med typ 1-diabetes bör ha tillgång till hjälpmedel för testning av ketonuri. Självkontroll av blodglukos och bestämning av ketoner i urin med testremsor bör ingå i preventionen av ketoacidos. Vid tillstånd med feber, gastroenterit eller annan akut sjukdom (exempelvis hjärtinfarkt) bör blodglukos mätas ofta och urinen testas för ketoner som stöd för ökning av insulindosen.
Diagnostik och behandling
Blodglukosanalys, kompletterad med ketonuritest, bör vara rutin vid omhändertagande av akut sjuka patienter med typ 1-diabetes. Förskolebarn har en ökad benägenhet att utveckla ketonuri efter kortvarig näringsbrist.Viktiga principer för behandlingen är att omedelbart hejda ketonbildningen med insulin, ersätta ett ofta mycket betydande deficit av vätska och elektrolyter samt att inleda adekvat diagnostik av utlösande orsaker.
Vårdenheter som primärt tar hand om akuta diabetestillstånd bör ha utarbetat behandlingsriktlinjer som omgående kan tillämpas.
Behandlingen inleds med 12 E kortverkande insulin intravenöst som laddningsdos. Därefter kan man välja antingen kontinuerlig infusion av insulin, cirka 6 E/tim, eller intermittenta intramuskulära injektioner (6-8 E), till att börja med varje timme, senare varannan timme beroende på blodglukosnivå och acidosgrad. Isoton (9 mg/ml), natriumklorid (alternativt Ringeracetat) är basen för vätskesubstitutionen och bör tillföras med hög takt. Vätskedeficit på 6-8 l kan förekomma.
Serumkalium mäts vid diagnos och sedan med 2-4 tim intervall. Kaliumsubstitution bör snarast startas när S-Kalium är <5 mmol/l. I början ges 20 mmol/tim, senare något långsammare takt, styrd av upprepade serumkaliumanalyser. Kaliumförluster på 300-600 mmol kan förekomma.
Om andnings- eller cirkulationskollaps hotar till följd av djup acidos (pH<7.0) kan acidosbehandling med natriumbikarbonat eller Tribonat undantagsvis vara motiverad under de första 30-60 min.
När blodglukos är < 15 mmol/l ges glukosinfusion (50 mg/ml) för att förhindra hypoglykemi och alltför snabba osmotiska förändringar, vilka i sällsynta fall kan ge cerebralt ödem.
Ketoacidos hos barn
Syftet med behandlingen är att genom tillförsel av insulin och vätska långsamt korrigera ketoacidos och dehydrering. Observera att syftet primärt inte är att uppnå normoglykemi. Behandlingen siktar mot att motverka komplikationer, som hjärnödem och hypokalemi, återställa den perifera cirkulationen, genom insulintillförsel hämma lipolysen och stimulera glukosupptaget, långsamt sänka S-Osmolaliteten och korrigera elektrolytrubbning samt långsamt sänka B-glukos till cirka 12-15 mmol/l. Först när acidosen är hävd bör blodglukos successivt sänkas till normal nivå.På barn- och ungdomsmedicinska enheter bör det finnas riktlinjer för behandling och diagnostik av hjärnödem som komplikation till ketoacidos.
Speciellt hos barn är intravenös insulinbehandling en praktisk och säker metod vid ketoacidos och hyperglykemi .
Barn under 5 års ålder kan vara mycket känsliga för insulin och inte tåla mer än 0.05 E/kg/tim utan alltför snabbt blodglukosfall. Blodglukosfallet bör vara högst 4-5 mmol/l/tim efter den första fasen 0-2 timmar (detta gäller insulininfusionsbehandling).
Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS)
HHS drabbar vanligen äldre patienter med typ 2-diabetes och kännetecknas av höga blodglukos (>30 mmol/l) och hyperosmolaritet, ibland med betydande hemokoncentration (ofta högt serumnatrium). Tillståndet är allvarligt och kan kompliceras av akuta vaskulära katastrofer.Behandling
Behandling måste ges som intensivvård då patienterna ofta har svår hypovolemi, är gamla och har associerade sjukdomar.Substitution av, ofta betydande, vätskebrist i kombination med ibland ganska blygsamma insulindoser krävs för normalisering av HHS.
För att skapa bästa förutsättningar för sårläkning, låg infektionsrisk och för att undvika hypoglykemi bör patientens glukoskontroll vara god före, under och efter kirurgiska ingrepp. På grund av att allt äldre människor opereras kommer diabetes att vara vanligt inom opererande specialiteter.
Behandling
Det bör vara ett ansvar för diabetesvården att tillsammans med opererande specialiteter sörja för utbildning av personal och utarbeta riktlinjer för diabetesvård i anslutning till operation.Blodglukos bör mätas med 1-4 timmars intervall beroende på operationens storlek och patientens diabetes. Vid typ 1-diabetes gäller frekvent kontroll, vid typ 2-diabetes glesare intervall. Blodglukos 8-12 mmol/l kan vara ett lämpligt mål före, under och efter operation.
SU kan utsättas på operationsdagens morgon och postoperativt ersättas med tillfällig insulinbehandling eller återinsättas.
Biguanider bör utsättas minst 48 timmar före större eller medelstora operationer.
Vid större ingrepp kan insulininfusion vara att föredra, antingen blandat med glukos och kalium eller som separata infusioner av glukos (50-100 mg/ml) och insulin.
Det arteriella blodtrycket har prognostisk betydelse för utvecklingen av såväl makroangiopati som mikroangiopati vid diabetes mellitus. Vid diabetesnefropati uppkommer en parallell sekundär blodtrycksstegring. För att minska risken för makrovaskulära sjukdomsmanifestationer, såsom stroke och hjärtinfarkt, samt mikroangiopatiska förändringar i njurar och ögon, är ett normalt blodtryck väsentligt.
Screening och diagnostik
Mätning av blodtrycket bör ske minst två gånger årligen i liggande efter 5-10 minuters vila eller i sittande. Vid misstanke om postural hypotension, vid avancerade komplikationer och pågående antihypertensiv behandling, bör blodtrycket även mätas efter 2 minuter i stående. Ett medelvärde av två mätningar bör anges efter en första orienterande blodtrycksmätning.24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning kan för närvarande inte rekommenderas för diagnostik men kan vara av ett visst värde vid utvärdering av behandlingsresultat.
Behandling
Blodtryckssänkande behandling skall insättas vid stigande blodtryck och särskilt vid samtidig mikroalbuminuri. Individens ålder, aktuellt blodtryck och förändringen i detta blir vägledande för när blodtrycksbehandlingen skall starta och var målet för uppnått blodtryck skall ligga.Om mikroalbuminuri saknas skall blodtrycksbehandling övervägas vid ett diastoliskt blodtryck >85 mmHg och/eller ett systoliskt blodtryck >140 mmHg. Hos barn och ungdom är målet ett blodtryck som understiger 95:e percentilen för ålder och kön.
Vid val av farmakologisk behandling rekommenderas som förstahandsmedel vid primärprevention antingen ACE-hämmare, loop-diuretika, selektiva betareceptorblockerare eller calciumblockerare.
Behandlingen av högt blodtryck under barnaåren och adolescensen läggs lämpligen upp tillsammans med läkare med erfarenhet av blodtrycksbehandling vid diabetes.
Vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt rekommenderas selektiv betareceptorblockerare i första hand.
De blodlipidrubbningar som är förknippade med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom i befolkningen (högt kolesterol, höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol) uppvisar likartade, starka samband vid diabetes. Höga triglycerider är en starkare riskfaktor än kolesterol vid diabetes. Det finns direkta samband mellan blodglukoskontroll och serumlipider vid diabetes.
Vid typ 1-diabetes med god glukoskontroll har huvuddelen av patienterna normal blodlipidprofil. Trots detta kan det föreligga kvalitativa skillnader i LDL-kolesterol. Vid typ 2-diabetes ser man ett tydligt samband mellan serumtriglycerider och blodglukos, åtföljt av sänkt nivå av HDL-kolesterol. Övervikt och insulinresistens kan medföra dyslipidemi även vid god glukoskontroll.
Kvinnor med typ 2-diabetes har en mera utpräglad dyslipidemi jämfört med friska personer och män med typ 2-diabetes. Den relativa risken för hjärt-kärlsjukdom är högre hos kvinnor än hos män med typ 2-diabetes.
Samtidig förekomst av mikroalbuminuri är associerad med allvarligare rubbningar i blodlipider och till hög risk för kranskärlssjukdom.
Screening
Alla patienter med nydiagnosticerad diabetes (<70 år) bör undersökas avseende blodlipider (S-kolesterol, S-triglycerider och vid typ 2-diabetes även HDL-kolesterol) sedan glukosmetabolisk kontroll uppnåtts. Blodlipider bör vid diabetes kontrolleras minst vartannat år, även vid normala värden.Patienter med förhöjda värden eller med lipidsänkande behandling, eller vars glukoskontroll eller tillstånd förändras (eller när makrovaskulära komplikationer som t. ex. kranskärlssjukdom inträffar), får undersökas med tätare intervall efter klinisk bedömning.
Undersökningar kan utsträckas >70 år beroende på biologisk ålder eller där sekundärprevention kan bli aktuell, som efter hjärtinfarkt eller kranskärlsintervention.
Utredning
S-triglycerider tas fastande, S-kolesterol när som helst, bägge efter 15 minuter sittande vila.Friedewalds formel:
LDL-kolesterol = S-kolesterol ñ S-HDL-kolesterol - 0.45 x S-triglycerider (mmol/l)
Definitioner
S-kolesterol <5.0 mmol/l önskvärd nivå >5.0-6.4 mmol/l lätt hyperkolesterolemi >6.5-7.9 mmol/l måttlig hyperkolesterolemi >8.0 mmol/l uttalad hyperkolesterolemi S-triglycerider >2.3 mmol/l hypertriglyceridemi Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling (livsstilsmodifikation) är grunden vid blodlipidrubbningar även hos patienter med diabetes. Kost (se ovan) och ökad fysisk aktivitet (se ovan) påverkar blodlipidprofilen gynnsamt. Principen för rekommendationerna är densamma som vid annan hyperlipidemi, hypertoni och övervikt.Icke-farmakologisk behandling med sikte på viktminskning hos överviktiga patienter bör ges 3-6 månader och ibland upp till ett år innan lipidsänkande läkemedel är aktuella för sekundär prevention. Vid känd kranskärlssjukdom kan farmakoterapi påbörjas tidigare.
Diabetes med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Icke-farmakologisk behandling till alla. Vid S-kolesterol > 5.5 mmol/l är farmakologisk behandling vanligen indicerad och påbörjas efter basal utredning.Diabetes utan känd aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Icke-farmakologisk behandling till alla.
- Vid S-kolesterol >5.0-6.4 mmol/l uppföljning årligen vid ordinarie kontroller.
- Vid S-kolesterol >6.5-7.9 mmol/l och LDL-kolesterol >5.0 mmol/l eller LDL/HDL-kvot >5.0 sker uppföljning vid två tillfällen inom 6-12 månader innan farmakologisk behandling övervägs.
- Vid S-kolesterol >=8.0 mmol/l sker kontroll vid två tillfällen inom 6-12 månader och därefter.
- Vid uppnådda behandlingsmål (LDL-kolesterol <5.0 mmol/l eller LDL/HDL-kvot <=5.0) fortsättes icke-farmakologisk behandling med individuell uppföljning.
Även patienter med diabetes utan känd aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom är att betrakta som en högriskgrupp för aterosklerotiska sjukdomsyttringar. I närvaro av en aterogen riskfaktorprofil (exempelvis höga triglycerider, hög LDL/HDL-kvot, mikroalbuminuri, hypertoni och rökning), bör indikationerna för behandling närma sig dem som tillämpas vid diabetes med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
Om behandlingsmålen inte uppnås, intensifieras den icke-farmakologiska behandlingen, läkemedelsbehandling övervägs och indikationen härför ökar med antalet riskfaktorer (hypertoni, rökning, S-triglycerider) och efter i hur hög grad dessa bedöms öka risken för hjärt-kärlsjukdom.
Intensiteten i behandlingen måste individualiseras i förhållande till patientens ålder, sjukdomens duration och andra medicinska faktorer.
Farmakologisk behandling
Huvudalternativen är fibrater och kolesterolsynteshämmare (statiner). Nikotinsyra bör inte användas då preparatet kan försämra glukoskontrollen.Fibrater väljs vanligen vid höga triglycerider, lågt S-HDL-kolesterol och normala till lätt ökade LDL-kolesterolnivåer vid diabetes.
Statiner är ett alternativ som har påvisade goda effekter också vid måttlig hypertriglyceridemi och normala LDL-nivåer. I de flesta fall av hyperkolesterolemi torde statiner vara att föredra framför resiner.
Vid familjär hyperkolesterolemi hos en diabetiker kan en kombination av statin och resin bli aktuell. Kombinationen statin och fibrat bör användas med försiktighet p.g.a. biverkningar, bl.a. myosit.
Vid sekundärprevention efter kranskärlssjukdom finns dokumentation för lipidsänkande behandling vid S-kolesterol >5.5 mmol/l även för patienter med diabetes mellitus.
Tillbaka till Innehållsförteckningen för kliniska riktlinjer
Tillbaka till Huvudinnehållsförteckningen
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
