Debatt: Nytt inlägg i sulfonylureafrågan
Av Klas Malmberg, Karolinska
sjukhuset, Stockholm
Nytt inlägg i SU-debatten,
denna gång från Mayo kliniken
där man retrospektivt analyserat
patienter med känd diabetes som
genomgått akut infarkt PTCA
utan stent (istället for trombolys
behandling).
Materialet
Materialet är inhämtat
mellan 1985-1994, via journal
granskning. Under denna tids
period identifierades 188 patienter
med känd DM, varav 3 hade oklar
behandling och utgick ur studien.
Av resterande hade 67 primär SU
terapi = grupp 1 och resten ej
primär SU terapi = grupp 2 (70
insulin och 38 diet). SU gruppen
var 5 år äldre och hade i absoluta
tal 8% lägre ejektionsfraktion än
grupp 2. Bägge dessa faktorer har
ju tidigare visat sig vara av stor
prognostisk betydelse vid AMI.
Vidare var uppföljningstiden ngt
längre för SU-gruppen vilket
indikerar att dessa pat rekryterades
tidigare än grupp 1. Då det brukar
finnas en klar inlärningskurva när
det gäller resultatet av akut infarkt
PTCA kan detta kan detta ha
påverkat utgången.
Huvudresultatet
Sjukhus mortaliteten var 16/
67 (24%) i SU-gruppen jmf med
13/118 (11%) i grupp 1 (p=0.02).
I multivariatanalys där man
justerade for baseline olikheter var
SU terapi oberoende associerat
med sjukhusmortalitet (OR=2.5,
p=0.024). Vid långtidsuppföljning
sågs ingen skillnad i morbiditet
eller mortalitet mellan grupperna.
Forfattarna konkluderar att
SU behandling ar associerad med
ökad sjukhusmortalitet hos
patienter med diabetes och AMI
som genomgår akut
revascularisering med PTCA och
förklarar detta med att SU blockerar
KATP kanalerna och därmed
förhindrar prekonditionering och
mojligheterna att tala ischemi
bättre. En annan förklaring som
ges är att SU via höjda proinsulin
nivåer ökar PAI-1 aktiviteten och
därmed ökar risken for att ha en
terapirefraktär trombos eller för att
få snar reocclusion.
Frågor
Studien är liten, retrospektiv
och patientmaterialet sannolikt
selekterat.
- Vidare vet vi inget om den
metabola kontrollen i periinfarkt
perioden.
- Uppgifter om ankomst blod
socker saknas tillsammans med
information om hur sockerlaget
hanterades akut liksom
diabetesduration.
- Kanske fick de insulin behandlade
extra insulin till skillnad från
SU-gruppen? De var också signifikant
yngre, ingick det i denna
grupp mycket välskotta unga typ 1
patienter?
- Hade de kostbehandlade patienterna
bättre kontroll och kortare
diabetes duration (brukar ju vara
så), vilket ju har stor prognostisk
betydelse. Vidare sågs ingen
skillnad när det galler långtidsmortalitet
trots att det var 20%
renfarkter i bägge grupperna.
- Varför var inte akut dödligheten
större i SU-gruppen vid reifarkten?
- Eller var det så att de hade annan
terapi efter index-infarkten?
Således många frågetecken
men åter en rallarsving mot SU
preparat till diabetiker med
coronarsjukdom och spekulationerna
fortsätter.
Doc Klas Malmberg,
Kardiologen, KS,
Stockholm
klas@ccc.mcmaster.ca
Se också ursprungsartikeln i
J Am Coll Cardiol 1999;33:119-
124.