---

---

INSULINPUMP BARA FÖR SVÅRINSTÄLLDA?

---

INSÄNT AV Per-Anders Jansson DEN 17 :e NOVEMBER, 1996 vid 22 - tiden

INSULINPUMP BARA FÖR SVÅRINSTÄLLDA?

Diabetesbehandling med externt buren pump, insulinpump, är en
metod att administrera insulin i avsikt att efterlikna den normala
bukspottkörteln. Insulinpumpen innehåller en liten batteridriven
enhet som driver en reservoar fylld med kortverkande insulin. Den
programmerbara dataenheten ger hundratals små insulininjektioner
per dag via en slang sammankopplad med en mjuk teflonkateter, som
med en nål sitter subkutant i bukhuden.

Insulinet levereras i de flesta fall som en basaldos som anges i
enheter per timme, men det går också att ge bolusdoser. Vissa
pumpar kan numera också programmeras och på så vis ställas in för
att passa den enskilde individens olika behov under dygnet.
Bolusdoserna ges till måltider där antalet enheter bestäms
utifrån födointaget, planerad fysisk aktivitet eller andra
omständigheter i livsföringen. För att ha full kontroll på
behandlingen måste blodsocker mätas varje morgon samt rekommendabelt
ytterligare 3-4 gånger under dagen. Behovet av blodsockermätning
är till och med större än vid fyrdosbehandling.

Vilka har pump idag?
Insulinpump är inte för vem som helst. De patienter som har pump
idag är de som haft svårt att uppnå god metabol kontroll (HbA1c
över 7,5-8 %), trots frekvent blodsockerkontroll och försök till
detaljjustering av insulindosen. Det krävs också att patienten är
villig att göra kontinuerliga blodsockermätningar och lära sig
justera insulindos i förhållande till livsföringen. Hos oss på
Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har vi för
närvarande 50 insulinpumpspatienter. Antalet patienter har av
ekonomiska budgetskäl varit konstant de senaste åren, lika många
har försvunnit som kommit till.

Varför har inte alla diabetiker pump?
Det finns vissa för och nackdelar som gör att pump inte passar
till alla diabetiker, något som varje behandlande läkare måste
känna till och ta ställning till. Men kanske fler patienter skulle
ha tillgång till insulinpump om det ekonomiska läget vore bättre.

Fördelar med pump
… Eftersom endast korttidsverkande insulin används, och infusionen
ges på konstant subkutant djup, blir det mindre svängningar i
blodsockret, än vid normal administration då insulinabsorbtionen
kan variera vid varje nålstick.
… En insulinpump med variabel basaldos kan kompensera för det sk
dawn-fenomenet, dvs tidig blodsockerstegring på morgonen.
… Pumpen underlättar administrering av bolusdos före måltid samt
vid extra dos. Insulinet finns alltid tillgängligt på ett smidigt
sätt.
… Större flexibilitet i livsstilen ges genom att insulinpumpen t
ex ger möjligheter till att senarelägga måltider, lättare klara
av en friare livsstil, exempelsvis att sova längre på helgen utan
att riskera skyhögt blodsocker.

Sammanfattningsvis kan sägas att en insulinpump lättare ger
möjlighet till ett liv med hög livskvalité, mindre blodglukos-
svängningar, bibehållen metabol kontroll, och därmed också mindre
risk för senkomplikationer.

Problem med pump
… Om avbrott i insulintillförseln skulle ske, t ex om slangen åkt
ut, finns större risk för diabetisk ketoacidos än vid traditionell
insulinbehandling, eftersom inget depåinsulin finns i huden.
… Lokal infektion kan förekomma i bukhuden om inte nålen byts
tillräckligt frekvent eller om inte tillräcklig instickshygien
används.
… Risken finns för långvarig hypoglykemi, dvs pumpen fortsätter
att ge insulin trots att patienten är hypoglykemisk, om inte
frekvent blodsockerkontroll görs.

Det är viktigt att patienten får ordentlig utbildning om pumpens
funktion och har kunskap om sin diabetes, annars kan pump-
användning även leda till sämre metabol kontroll.

Vilka kan använda insulinpumpbehandling?
Pumpbehandling är främst till för patienter med typ 1 diabetes
som Š.
… är uttalat motiverade att kontrollera sin diabetes och själv
kan reglera sin insulindos.
… har förmåga att frekvent mäta sitt blodsocker, minst 1-4 gånger
per dag.
… klarar att tekniskt sköta en pumpbehandling.

Följande patienter bör ej ha insulinpump
… de som har haft upprepade insulinkoma
… lågmotiverade och därför svårbehandlade
… de med epilepsi
… de med uttalade psykiska besvär
… de med utalade ätstörningar
… de med factitiella problem

Rutiner för start med insulinpump
Innan en patient blir aktuell för pump måste först ordinarie
patientansvarig läkare försöka få patienten att uppnå givna mål
för blodsocker och HbA1c med hjälp av konventionell 4-5 dosbehand-
ling under 3-6 månader. Om det inte går att uppnå, och insulinpump övervägs, får patienten pumpinformation. Då går insulinpumpsansvarig läkare/sköterska igenom de krav som ställs för insulinpump, samt hur den fungerar. Möjlighet finns också att få hem en pump på prov innan definitiv start.

Själva starten
Det är lämpligast om insulinpumpsstart sker i början på veckan,
eftersom den är tidskrävande och uppföljning bör ske dagligen
till ansvarig läkare eller sköterska under första veckan. Efter
ca en månad är det dags för det första återbesöket. Då görs bl a
en noggrann genomgång av dagbok med blodsockerkurvor, för att se
hur väl patienten klarat av att ändra insulindos beroende på
blodsockret. Oftast utnyttjas IT, fax eller e-mail i kontakterna,
om detta finns vid sidan om tfn. Insulinpumpansvarig läkare kan
även nås via sökare, även utanför mottagningstid.

Vid start av insulinpumpbehandling reduceras den totala dygns-
insulindosen med 10 % jämfört med tidigare. Av den totala dygns-
dosen bör ca 40 % ges som basdos och resten som bolusdos. Om inte
besvärande blodsockersvängningar normaliserats efter 1-2 månader
introduceras pump med variabel basdos för att försöka komma till
rätta med problemet. De flesta patienter klarar sig på 2 olika
basdoser. Ofta kan det behövas en högre basdos fram på morgonen
för att förhindra dawn-fenomenet. I sällsynta fall kan det dock
krävas mer än 4 olika basdoser.

Efter ca 3-6 månader görs en ordentlig utvärdering för att se
om HbA1c-målet nåtts och om patienten upplever bättre livskvalitet.

Speciell information till patienten
Det är mycket viktigt att patienten förstår skillnaden med att
ha pump jämfört med den normala 4-dosbehandlingen. Det viktigaste
är kanske att man saknar depåmängd av insulin, vilket gör att
ketoacidos lättare kan uppkomma, om något skulle gå fel med den
konstanta infusionen av insulin. Pumppatienter bör därför alltid
ha ketonstickor för att kunna kontrollera sin urin om blodsockret
är extra högt. I normala fall larmar alltid pumpen om det skulle
bli något fel på den, men om nålen åkt ur huden, utan att man
upptäckt det, kan det ge höga blodsockervärden.

Noggrann hygien är mycket viktigt för att undvika infektioner
vid insticksstället. Byte av stickställe, som bör göras efter
72 timmar, skall alltid föregås av rengöring med spritswab och
lufttorkning. Skulle infektion uppkomma märks detta genom rodnad
och lokal smärta. Patienten bör då genast ta kontakt med diabetes-
läkare eller -sköterska för snabb bedömning och ställningstagande
till eventuell lokal eller generell atibiotikabehandling.

Patienten måste också alltid ha kunskap och utrustning för normal
insulinadministration för att kunna gå över till den om något
skulle bli fel med pumpen. Det är därför viktigt att alltid ha
med sådana hjälpmedel på exempelvis resor.

Resultatet av pumpbehandling är liksom vid normal terapi helt
beroende på den enskilda patientens kunskaper om sin sjukdom och
hur olika levnadsvanor och tillstånd påverkar insulinbehovet.
Utbildning och hjälp bör ges efter de olika patienternas behov.

Hur länge har man använt pump och hur många har pump idag?
Vi har haft tillgång till insulinpump sedan slutet av 1970-talet,
men i början var de stora och minst sagt otympliga jämfört med
dagens pumpar i dryg centimetertjock kreditkortsstorlek. I Sverige
har totalt ca 1 200 patienter tillgång till insulinpump.
Den direkta kostnaden är ca 3-4 gånger högre än vid konventionell
4-dos behandling. Hur den slutgiltiga notan ser ut för samhället
är svårt att säga. Vi vet genom DCCT-studien i USA att bättre
metabol kontroll minskar antalet senkomplikationer och därmed
sjukvårdskostnaderna associerade med dessa.

Fördelen med pump är att god metabol kontroll kan uppnås i de
flesta fall, vilket ger enastående fördelar för en del patienter.
Insulinbehovet kan minska med upp till 20%, och akutkomplika-
tioner med insulin- och diabeteskoma förfaller i en del studier
vara lägre än hos 4-dos användare. Speciellt för de med mycket
svängande blodsocker och socialt besvärande hypo- och hyper-
glykemier är insulinpump en stor fördel. Sådana kan annars vara
så pass invalidiserande att patienten annars till och med skulle
behöva sjukskrivning. Alla fördelar för patienten kan knappast
värderats enbart ekonomiskt. Som patient blir man bättre inställd
och flertalet får mindre biverkningar från insulinbehandlingen.
Insulinpump ger möjlighet till strikt metabol kontroll och ett
minimum av insulinkänningar. Förutsägbarhet, exakthet, precision
och den stora flexibiliteten upplevs mycket positivt av
insulinpumpsanvändarna.

Patienter som fått kontroll över sin diabetes med hjälp av
insulinpump beskriver följande: Nu kan jag äta ett mål mat för
att jag vill och inte enbart för att jag behöver eller Nu styr jag
min diabetes istället för tvärtom!.

___________________________________________________________
Stig Attvall och Per-Anders Jansson,
docent, Diabetescentrum, Sahlgrenska Universitets sjukhuset,
413 45 Göteborg

förf e-mail stig.attvall@medicine.gu.se eller
fax 031 27 00 87

VÄLKOMMEN ATT HÖRA AV DIG med synpunkter på innehållet - delta i
DebattForum eller hör av Dig direkt till oss för diskussion. Har
vi för få individer med insulinpump i Sverige? Skall vi ändra
indikationer - eller kontraindikationer?

• Re: INSULINPUMP BARA FÖR SVÅRINSTÄLLDA? Red DiabetologNytt____ Tid:21:54, Datum:19/11/96 (0)