Gå tillbaka
SFD’s vårmöte i Växjö
13-14 maj 2004
Årets vårmöte ägde rum i ett grönskande Växjö, där Maria Thunander hälsade oss välkomna i Kristina Nilsson-salen i Växjö Konserthus. Trots ett späckat program hann vi med att smaka på hyttsill i Kosta och lyssna på skönsjungande AT-läkare från Växjö lasarett.
Torsdag 13 maj
Epidemiologi och Diabetes
• Anders Green från Aarhus och Bo Berger från Skövde
var i sina respektive presentationer rörande överens om att
ryktet om en diabetesepidemi i våra länder är synnerligen
överdrivet.
Anders Green talade om vilka faktorer som gömmer sig bakom diabetes-epidemin-
och ställde frågan om den finns över huvud taget? Klart
är att det finns en tydlig ökning av diabetesprevalens i Danmark
(och, vilket Bo Berger senare visade, även i Skaraborg). Ökningen
beror dock inte så mycket på ökad incidens som på
förbättrad prognos för diabetes-patienterna, dvs tillförseln
(incidensen) är större än bortfallet (mortaliteten), och
således ökar prevalensen. En förklaring är alltså
att diabetes-patienterna lever längre.
Bo Berger visade även på dessa överlevnadsfaktorer för
typ 2 diabetes: - diabetesduration - HbA1c - blodtryck. Green och Berger
menar därför att det inte finns någon diabetesepidemi
i utvecklade länder som Sverige och Danmark. Dock är det troligt
att även incidensen kommer att öka pga ökande övervikt
i samhället.
• Stefan Söderberg, Umeå, jämförde Norr- och
västerbottningar med invånarna på Mauritius, en immigrant-nation
som de senaste 50 åren har fått en klar förbättring
i levnadsstandard och ”utsatts” för sk Coca Colanisation.
Prevalensen av diabetes på Mauritius ökar i takt med övervikten,
vilket således talar för en diabetes-epidemi där. Liksom
mauritanerna ökar även norrlänningarna i vikt, men det
är främst perifer fetma de lägger på sig, och där
ses inte heller någon ökning av diabetesprevalensen.
• Claes-Göran Östensson kunde dock presentera en studie
på medelålders män i Stockholm, vilken visade en
parallell ökning av diabetesprevalens och övervikt hos dessa
över en 10-års period. (från 2,8% 1992-1994 till 4,0%
2003-2004).
Han visade även siffror från en annan studie som visade att
risken för kvinnor i åldergruppen 35-55 år att drabbas
av diabetes är lägre än för män i samma åldersgrupp.
Ärftlighet enbart eller i kombination med livsstilsfaktorer spelar
en mindre roll för kvinnor än för män, och dessutom
innebär kaffe (ž 3 koppar/dag) bättre skydd mot diabetes för
kvinnor än för män.
• Värdinnan för mötet, Maria Thunander, Växjö,
presenterade en prospektiv studie av diabetesincidens under 3 år
med registrering av alla ž18 år med nydiagnostiserad diabetes mellitus
i hela Kronobergs län.
Klassifikation gjordes med provtagning för två antikroppar
samt c-peptid. Alla med autoimmunitet och/eller c-peptid <0,25 klassades
som typ 1. Man fann en högre incidens av autoimmun diabetes hos vuxna
än vad man funnit tidigare i Skandinavien, och att hela 85% av autoimmun
diabetes hos vuxna debuterar efter 40 års ålder. Dessa resultat
visar att kliniska data som tex övervikt och ålder inte räcker
för en säker klassificering, utan serologisk typning är
önskvärt. Jan Fornander berättade även att man i samma
material har tittat på gruppen med f-p-glukos 6,1-6,7 mmol/L, och
funnit att denna grupp är mer hjärt-kärlsjuka delpopulation
än populationen, och bör därför vara väl värd
att identifiera och behandla.
Aktuellt om läkemedel vid diabetes
• Mona Landin-Olsson, Lund, talade om måltidsinsulin, och
visade att i Skåne är 80% av allt måltidsinsulin som
förskrivs direktverkande och 20% snabbverkande. Dessa siffror stämde
även på vårdgivarna i Skåne- 80% av dessa behandlar
med direktverkande insulinanaloger.
Den totala kostnaden för förskrivning av direktverkande insulin
i Sverige (jag tror att siffran gällde 2002) var 34,7 miljoner kronor,
vilket ger en kostnad på 8-10:- pr dygnsdos. I diskussionen kom
frågan upp om humaninsulinerna längre har någon plats
i den moderna diabetesvården, eller om de lika gärna kan tas
bort.
Mona Landin-Olsson ansåg att det inte längre finns några
absoluta medicinska indikationer för att behålla humaninsulinerna,
men Johnny Ludvigsson, Linköping, ville poängtera att man inte
ska ta bort ett verktyg som fungerar så länge det inte är
skadligt, och att det fortfarande finns tillfällen då t ex
Actrapid lämpar sig bättre, t ex barn som äter långsamt.
• Per-Eric Lins, Stockholm, talade om vad vi vet och vad vi skulle
vilja veta om basinsuliner. Han riktade viss kritik mot industrin
för att de i cross over-studier jämfört lispro+ glargine
med humant insulin (Actrapid)+ NPH.
Per-Eric efterlyser en jämförelse med lispro- glargine med lispro+
NPH. Fördelarna med Lantus jämfört med NPH är att
man slipper toppen (som vid NPH-behandling riskerar att inträffa
när insulinbehovet är som lägst), samt en minskad frekvens
av nattliga hypoglykemier. Det är dock svårare att visa effekt
på HbA1c, men Lins menar att detta kan förklaras av att måltidsinsulinet
inte varit optimalt inställt. Tillverkaren hävdar att 90% av
användarna klarar sig med en dos Lantus per dygn, men erfarenheter
från både Sverige och USA talar för att så många
som 30% tar två doser per dag. Per-Eric efterlyser även en
jämförelse mellan glargine och pump, då pump-behandling
är mycket kostsamt och ett billigare alternativ skulle vara välkommet.
Han vill även se studier på hur glargine fungerar på
patienter med hypoglycaemic unawareness. Per-Eric betonade i efterföljande
diskussion att man alltid bör pröva de basinsuliner som finns
(NPH, Lantus, (Determir)) innan man börjar med pump. Björn Eliasson
tillade att för att få ut det bästa av nya insuliner så
måste vi använda dem på rätt sätt och utbilda
patienterna på samma sätt som vi gör vid pumpbehandling.
• Ulf Adamson, Stockholm, berättade att vi snart kan ha det första
inhalerbara insulinet på marknaden, Extubera, som Aventis/Pfizer
har skickat in registreringsansökan om.
Detta är ett kortverkande insulin med lika snabb effekt som injicerat
insulin, men med en något längre duration. En av fördelarna
med inhalerbart insulin är, enl Ulf Adamsson, att det är mindre
stigmatiserande än injicerat insulin, och detta är en viktig
poäng som inte ska glömmas bort. Många gånger är
det patientens psykologiska insulinresistens som hindrar en förbättrad
metabol kontroll. I dessa fall är det troligt att inhalerbart insulin
skulle accepteras tidigare av patienten.
En studie som jämförde två grupper typ 2-diabetespatienter
varav den ena gruppen fick inhalerat insulin till måltid och den
andra subcutant måltidsinsulin (båda grupperna fick NPH till
natten) visade att det inte var någon större skillnad på
HbA1c eller storlek på insulindoser mellan de båda grupperna.
Dock har vi inte sett vad som händer på lång sikt vad
gäller t ex lungcancer och andra lungskador. Inte heller vet vi hur
rökare reagerar, eftersom rökare hela tiden har uteslutits ur
studier.
• Björn Eliasson, Göteborg, tog upp den perorala diabetesbehandlingen,
där metformin fortfarande står som förstahandspreparat.
Bruket av de lite nyare preparaten, glitazoner och meglitinider ökar
sakta. Glitazonerna kan nu användas som monopreparat och kommer även
att tillåtas i kombination med insulin. En orsak till att de hittills
använts så sparsamt kan vara rädsla för leverskador,
vilken enligt Björn Elisasson inte är befogad. Vad gäller
de snabba insulinfrisättarna Starlix och NovoNorm så betonades
att dessa ger färre hypoglykemier jämfört med SU-preparat,
samt att de kan användas vid nedsatt njurfunktion.
Björn Eliasson talade även om en ny behandlingsprincip- GLP-1.
Det är ett kroppseget hormon som påverkar insulinsekretionen
i första hand och i andra hand magsäckstömning och aptit.
Analoger avd GLP-1 kan är endast möjligt att ges i injektionsform,
men det pågår även kliniska prövningar med läkemedel
som hämmar nedbrytningen av endogent GLP-1. Typ 2 diabetes bör
behandlas enligt följande:
- Livsstilsförändring
- Metformin + ev glitazoner, maximeras efter behov
- Tillägg av insulinfrisättare
- Tillägg av insulinbeh, i första hand NPH till natten, sen övergång till t ex mix-insulin dagtid, sätt ut insulinfrisättare.
I efterföljande diskussion kom frågan upp om metformin till
överviktiga typ 1 diabetes-patienter, och Gun Forsander, Göteborg,
berättade då att en studie i Toronto har visat att överviktiga
ungdomar med typ 1 diabetes som har behandlats med metformin sänkte
HbA1c. Ulf Adamsson tror att användningen av dagens glitazoner endast
kommer att öka litegrann, utan att de istället kommer att ersättas
av nyare preparat.
Aktuellt resultat från ABIS
- Alla Barn i Södra Sverige-studien Johnny Ludvigsson, Linköping
ABIS startade 1997 och inkluderade 17000 nyfödda barn (nästan
80% av alla barn som föddes i Östergötland, Småland,
Blekinge och Öland under perioden 971001 till 991001. Barnen följs
med regelbunden provtagning och insamling av data via frågeformulär
vid olika åldrar upp till 5-6 års ålder, och en fortsättning
planeras upp till 14 års ålder. I studien tittar man på
miljöfaktorers effekt på GADA, IA-2A och IAA mot bakgrund av
flera existerande hypoteser- virushypotesen, komjölkshypotesen och
acceleratorhypotesen (vilken har utvidgats till stresshypotesen). Man
har bl a funnit att det finns ett samband med autoantikroppar och: - introduktion
av komjölk före 3 månaders ålder - introduktion
av gluten före 4 eller efter 6 månaders ålder - föräldrastress
- allvarliga livshändelser - typ 2 (!) diabetes i släkten
Ett annat intressant fynd är att bovint insulin, som tillförs
via komjölk, är immunogent hos människa. Johnny Ludvigsson
slutar med att betona att ABIS är en stor guldgruva med en mängd
data som väntar på analys och sammanställning, och han
välkomnar fler intresserade forskare och doktorander att ta del av
denna!
Fredag 14 maj
Fredagen inleddes med att årets tre pristagare, Marie Guldstrand, Stockholm, Majid Kalani, Stockholm och Björn Zethreus, presenterades och fick kort beskriva sina arbeten.
Typ 1 diabetes, genetik och autoimmunitet
Ingrid Kockum, Stockholm.
Ett ämne som är högst intressant, men för den som
inte är så hemma i DNA-skogen så är det lätt
att gå vilse bland kromosomer och annat, (vilket jag gjorde ganska
snart). Dock lyckades jag uppfatta att diabetes typ 1 troligen orsakas
av en huvudgen, en del andra gener i kombination med miljöfaktorer,
och att man tror att man är ganska nära att hitta denna huvudgen.
Prediction of Type 1 diabetes
Polly Bingley från Bristol i England.
Även om vi ännu inte har ett botemedel för diabetes så
är det viktigt att kunna förutsäga diabetes, då man
kan gå in med primär och sekundär intervention. Polly
Bingley utgick från frågan som många föräldrar
ställer sig (framförallt om någon av dem själv har
diabetes)-”Kommer mitt barn att få diabetes?” För att svara
på denna fråga utgick Polly Bingley från fyra stycken
underfrågor.
1. Hur är det med hans gener? Specifika siffror för ärftlighet
skiftar lite beroende på vilken studie man läser, men enligt
Polly Bingley är risken att få diabetes 10 gånger högre
om en av föräldrarna har det, med en högre risk om det
är pappan än mamman. Om ett syskon har fått diabetes före
fem års ålder så är risken större än
om ett syskon får det efter fem års ålder.
2. Kan andra prov hjälpa? Vad gäller ö-cellsantikroppar
så har man hos 41% av barn med nyupptäckt diabetes sett att
de har flera olika typer av antikroppar. Mycket få friska barn har
så mycket som fyra olika antikroppar. Ju fler antikroppar man har
desto högre är risken att utveckla diabetes- detta utgör
idag basen för att förutspå diabetes. Antikroppar förekommer
tidigast vid ca nio månaders ålder, och man har endast sett
små förändringar av förekomst av antikroppar under
de första levnadsåren. Detta innebär troligen att ett
test tidigt i livet räcker.
3. När kommer han att få diabetes? Det troliga är
att nästan alla som har flera olika typer av antikroppar förr
eller senare kommer att utveckla diabetes. Nedsatt glukostolerans och
nedsatt insulinsvar talar för en snar utveckling av sjukdomen. En
fråga som kom upp i samband med detta var vad som händer när
försäkringsbolagen får tag i dessa siffror. Det finns
naturligtvis inget svar, men visst tål det att tänka på.
4. Kommer det att bli stressande att få veta? En studie har
visat att det inte finns något samband mellan ökad föräldra-stress
och vetskapen om att barnet har en ökad risk att få diabetes
pga genetiska orsaker. Dock varierar detta med etnicitet, utbildning,
civilstånd od. När man frågade föräldrar vars
barn testats för antikroppar så var majoriteten av de vars
barn testat negativt glada för resultatet, vilket naturligtvis var
väntat. Dock var så många som 87% av de vars barn testat
positivt också ”glada”, vilket kanske är något mer förvånande.
Polly Bingley slutade sin strålande föreläsning med att
konstatera att vi kan förutspå diabetes, allt vi behöver
nu är effektiv prevention!
NDR
Soffia Gudbjörnsdottir, Göteborg, kunde rapportera att Nationella
diabetesregistret, NDR, nu används av 600 enheter, vilka kan
gå in på nätet och direkt titta på sina egna uppgifter.
Socialstyrelsen har riktat viss kritik mot att det i vissa områden
är få primärvårdsenheter som är anslutna till
NDR, men då registreringen är frivillig är det inte helt
lätt att göra något direkt åt detta. Kanske skulle
man få ett ökat deltagande om det istället var huvudmannen
som beslutade om deltagande eller inte.
Med anledning av de nya riktlinjerna som diskuteras med bl a mycket striktare
gräns för HbA1c (<5%) finns det anledning att nämna
NDR-IQ, ett nätbaserat kliniskt förbättringsarbete med
stöd av NDR. 19 team deltar, och målet är att halvera
gapet mellan verkligheten och riktlinjerna, genom att göra problemanalyser
och upprätta nya mål.
Hittills har man i problemanalyserna sett att: - det saknas gemensamma
mål - det saknas lokala PM - det saknas utvärdering av egna
resultat, ”Vi vet inte var vi står”. - det finns brister i strukturen
- mycket av diabetesvården sker i slentrian
De som deltagit i NDR-IQ upplever att man genom detta har fått verktyg
och nya tankesätt samt att man tränas mentalt i att inte acceptera
”nästan-bra-värden”
Det är också väl värt att nämna att fysisk aktivitet
numera även ska registreras i NDR, vilket känns helt rätt
då fysisk inaktivitet är lika vanligt som rökning, höga
blodfetter och hypertoni. Bengt Lindblad, Göteborg, berättade
om ’Nationellt register för barn och ungdomsdiabetes, 0-18 år’
(SWEDIABKIDS), som från januari 2000 är ett nationellt kvalitetsregister
med ca 7000 registrerade patienter.
Det man bl a kan se är att yngre barn har lägre HbA1c vid insjuknandet
än äldre barn. Man kan också se att sen registret startade
har HbA1c markant minskat på de kliniker som hade högst HbA1c
vid starten, troligen pga möjligheten att kunna jämföra
sin egen enhet med andra ute i landet. I registret kan man se att tonåringar
ligger ca 1 procent-enhet högre i HbA1c jämfört med förskolebarn,
samt att flickor ligger högre än pojkar. Pumpanvändandet
har ökat kraftigt de senaste åren, framförallt bland flickor.
Pumpanvändarna har inte bättre HbA1c än den övriga
gruppen, men möjligen hade pumpanvändarna ett sämre HbA1c
före pumpstart.
Komplikationer
• Åke Tenerz, Västerås, skulle tala under rubriken
’Nytt om diabetes och hjärta’, men ändrade titeln på
sitt föredrag till ’Nyheter om diabetes och störningar i glukosomsättningen’.
Hos patienter med diabetes typ 2 står kardiovaskulär sjukdom
för hälften av alla dödsfall och är därigenom
den ledande dödsorsaken. Man har sett att mikrovaskulära komplikationer
kommer vid diabetesdebut, men att makrovaskulära komplikationer startar
tidigare.
Anna Norhammar och Åke Tenerz har i två studier visat att
många av hjärtinfarkt-patienterna har störd glukosomsättning
som kvarstår tre månader efter infarkten. Två tredjedelar
av hjärtinfarkt-patienter utan tidigare känd diabetes har antingen
nedsatt glukostolerans eller diabetes. >40% av de i denna grupp som
har diabetes enligt OGT har dock normalt f-p-glukos, så Åke
Tenerz menar att för att bland dessa patienter hitta dem med störd
glukostolerans så krävs OGT.
Livsstilsförändringar hos de med störd glukostolerans halverar
risken att få diabetes, medan behandling med metformin reducerar
risken med en tredjedel.
• Nils Grefberg, Växjö, talade mycket inspirerande om diabetes
och njurar, och att vi bör lära av historien och de misstag
som gjordes då. Man insåg tidigt att den metabola kontrollen
var mycket betydelsefull för att förhindra senkomplikationer
hos patienter med diabetes typ 1, men ändå fortsatte man att
behandla många av dessa patienter med insulin i en-dos.
Över 50% av dessa patienter utvecklade diabetesnefropati, vilket
ledde till döden om man inte behandlades med dialys eller fick en
ny njure. Dialys innebär mycket dålig livskvalitet för
patienten, hög dödlighet och stora kostnader, och det är
därför mycket värdefullt att förhindra att nefropatin
får dessa konsekvenser.
Positivt är dock att veta att om man inte har utvecklat nefropati
efter 20 år med diabetes så är risken mycket liten att
man kommer att utveckla det senare. Idag drabbas <10% av typ 1-patienterna
av nefropati, och det är få som börjar dialysbehandling,
vilket är ett gott betyg till dagens moderna diabetes-behandling.
Nils Grefberg ser den stora utmaningen i våra typ 2-patienter, vilka
utgör en ökande andel av dialyspatienterna i landet. Han uppmanar
oss att implementera de nya forskningsresultaten som visar att god metabol
kontroll och inte minst ett normaliserat blodtryck (130/80) minskar effektivt
förlusten av njurfunktion.
Vad gäller blodtrycksbehandling så berättar Grefberg att
det senaste inom njurmedicin är att kombinera ACE-hämmare och
angiotensin-receptor-blockerare. Det sista budskapet som han skickar med
oss hem är att vi till varje pris måste förhindra att
patienter hamnar i dialys.
• Martin Carlsson, Kalmar, talar om stroke, diabetes och det metabola
syndromet.
Han ger oss siffror på stroke-statistik, som t ex att stroke orsakar
1 miljon vårddagar/år i Sverige, och att de samlade kostnaderna
för att hand om dessa individer är svindlande 13,5 miljarder
kronor/år. I en studie av 600 strokepatienter såg man att
27% av dessa hade diabetes.
Skillnaden mellan de med respektive utan diabetes var bl a att de med
diabetes hade högre BMI, högre triglycerider och lägre
HDL. Man såg också att könsfördelningen var jämnare
bland dem med diabetes. Intervention vid riskfaktorerna hypertoni, rökning,
förmaksflimmer och carotisstenos har visat sig minska risken för
stroke. Bland övriga riskfaktorer ses bl a inaktivitet, manligt kön,
kyla (!) och för lite eller för mycket alkohol.
Sammanfattningsvis ser man att:
- diabetes ökar risken för ischemisk stroke.
Den som har orkat läsa ända hit inser förstås att det var ett fullspäckat program med en hel del matnyttigt i som tilldelades oss under dessa knappt två dagar som vi befann oss i Växjö.
En stor eloge
till Maria Thunander och hennes medarbetare som såg till
att allt flöt på, att rätt person talade om rätt
ämne på rätt tid och att vi andra kunde slappna av och
bara suga åt oss av all kunskap.
Kinna Gunnarsson
Diabetessjuksköterska SU/Sahlgrenska
Rapportör för DiabetologNytt
NyhetsINFO 2004 05 24
www red DiabetologNytt
