Recension av SBU-rapporten
"Förebyggande åtgärder mot fetma..."

Recension - ur ett kåserande skönlitterärt-/deckarperspektiv. "Förebyggande åtgärder mot fetma - en systematisk litteraturöversikt", utgiven av Statens beredning för medicinsk utvärdering nov 2004.

Läsaren kastas handlöst in i handlingen redan i inledningen av "Förebyggande åtgärder mot fetma - en systematisk litteraturöversikt". Det blir genast tydligt att något allvarligt har inträffat: En fetmaepidemi har drabbat landet och makthavarna står handfallna. Men under ytan bubblar en rad frågor. Vem är det som ligger bakom denna oroande utveckling? Hur ska man få stopp på den, och hur ska man kunna förhindra att fler invånare får sin hälsa raserad? Hoppet ställs till SBU; vår hjälte i dramat, som rycker ut för att finna svaren.
Rapporten "Förebyggande åtgärder mot fetma - en systematisk litteraturöversikt" är en uppföljare till "Fetma - problem och åtgärder" som kom för två år sedan, och då liksom nu kämpar vår "hjälte" i motvind. Ledtrådarna spretar, bevisen är få, och de som faktiskt finns är osäkra.
Förutom en spännande intrig bygger alla bra böcker på att läsaren kan identifiera sig med huvudpersonerna på något sätt, och i detta fall uppfylls kraven väl. Det är lätt att känna den goda vilja (med drag av uppgivenhet) som lyser igenom SBU: s tappra försök att hitta bevis och ledtrådar. Precis som det är lätt att känna samhörighet med de personer som frågats ut och följts upp i sökandet efter en effektiv moteld mot fetmaepidemin: Det är inte alltid så lätt att göra som man blir tillsagd och stå emot frestelser. (Samtidigt vill man ogärna bekänna sina tillkortakommanden. Det låter bättre att säga att "jo, jag har motionerat", än "jo, jag har promenerat mellan tv: n och kylskåpet ett par gånger om dagen").
Vad det gäller det dramaturgiska upplägget i texten så finns det en del att önska. Vissa saker upprepas flera gånger. "Svår" i olika former förekommer till exempel inte mindre än på 17 ställen i rapporten, som "svår att behandla", "svårt att åstadkomma", "svårbedömda resultat", och så vidare, vilket visserligen ökar spänningen i läsningen: Hur ska SBU klara sig ur denna knipa?!
Upprepningarna kompenseras ytterligare med att det finns en hel del intresseeggande så kallade "cliff hangers" i texten. Många av de stycken som tar upp svårigheter följs av lugnande formuleringar. Som till exempel "att 16 av 24 (studier på barn, reds. anm) inte kunnat påvisa någon signifikant förbättring indikerar att det kan vara svårt att uppnå effekt. Det faktum att 8 studier ändå är positiva tyder dock på att det under vissa förutsättningar går att åstadkomma ett bra resultat". Språket i texten är inte speciellt poetiskt eller innovativt, även om sammandraget är skriven med en viss finess.

Sammanfattningsvis
kan man säga att det finns både plus och minus i "Förebyggande åtgärder mot fetma - en systematisk litteraturöversikt". Jag saknar dock en upplösning på dramat. Vad hände egentligen? Vem är skurken och hur ska han övermannas? Som läsare får man en del tips, men det krävs att man läser mycket mellan raderna. Vi får hoppas att det reds ut bättre i nästa uppföljare.

Hanna Malmodin
Frilansjournalist
DiabetologNytt

NyhetsINFO 2004 12 06
www red DiabetologNytt

Recension: "HUR STÅR DET TILL?
Konsten att ställa frågor..."

Recension av "HUR STÅR DET TILL? Konsten att ställa frågor i människovårdande yrken" av Jakob Carlander och Lis Carlander. Utgiven på Förlagshuset Gothia 2004 Pris: 220 SEK

Båda författarna är präster och Jakob Carlander har också psykoterapeututbildning. De har, enligt uppgift, tillsammans erfarenhet från sina arbeten av att ha mött människor från "näst intill alla människovårdande miljöer."
I den här boken får läsaren en introduktion till samtalets och frågandets möjlighet. Författarna påpekar att många yrkesgrupper inom människovårdande yrken knappast tänker på samtalet som det verksamma instrument med ett värde i sig som det de facto är.
Inledningsvis nämns att de flesta handböcker om samtalets konst bygger på modifierade former av olika psykoterapeutiska tekniker. Makarna Carlander är, med rätta, kritiska till detta, då det innebär att anpassa sig till en teknik som inte riktigt stämmer med verkligheten, då det ju är ett fåtal av dessa professionella samtal som ingår i ett psykoterapeutiskt samman-hang. De poängterar också att i dessa samtalsböcker uppmanas ofta hjälparen att inta en passiv och återhållen hållning, ett speglande, i mötet med "den andre". Exempel dras fram som på ett lite ironiskt sätt vill visa på hur frustrerande galet detta kan bli. De vill hitta en balans mellan aktivt lyssnande och ömsesidigt deltagande. Detta innebär att dela med sig av de tankar och infall vi får och de upptäckter vi gör.
Författarna påpekar att frågandet är det bärande elementet i varje professionellt samtal, då frågorna signalerar att vi är intresserade, har lyssnat och är beredda att ta in mer, att vi är engagerade. Det är frågorna som för samtalet vidare. I frågandet uppstår relationen.

Tre huvudbegrepp: hörnsten, milsten och målsten
Jakob och Lis Carlander formulerar tre huvudbegrepp; hörnsten, milsten och målsten. Med hörnsten skapar vi den yttre ram inom vilken vi som behandlare är beredd att ta emot information. De påpekar med emfas att denna inledningsvis bör sättas vid och bred, annars är det risk att vi går miste om det som för den hjälpsökande är det väsentliga. Ibland är det vår okunnighet, men lika ofta vår osäkerhet, som gör att vi signalerar att vi inte är beredda att lyssna till vanligtvis tabubelagda teman.
Nästa begrepp, milsten, handlar om att summera, sätta upp hypoteser som "den andre" får ta ställning till. Kanske har behandlaren förhastat sig och då finns det möjlighet att i tid korrigera det - men det kan också innebära helt nya och fruktbärande idéer för den som sökt hjälp.
Med målsten avser författarna det väsentliga att, så långt möjligt, markera när samtalet/n är slut. Det blir ett sätt för båda att granska hela processen men också för "den andre" att summera och repetera, och därmed befästa, nya insikter och kunskaper.
Paret är själva uppenbart psykodynamiskt skolade, bl.a. finns där en genomgång av hur olika försvarsmekanismer kan visa sig och de tar upp viktiga relationsbegrepp som överföring och motöverföring. Denna teoribildning som brukar få stå för den återhållsamma terapeutiska stilen. Författarna är dock starkt påverkade av den kognitiva behandlarens mera aktiva stil, som bl.a. bygger på just frågande - de sokratiska frågorna har en mycket väsentlig roll inom den terapeutiska skolan och ägnas här ett kapitel.
Boken är lättläst, konkret och ger handfasta råd om hur behandlaren kan och bör förhålla sig till t.ex. personliga, privata frågor från en patient med exempelvis diabetes, kulturella skillnader eller hur man reparerar ett misslyckat frågande. Ibland kan jag känna mig tveksam till några av de exempel de ger, men de påpekar att detta med samtal är ett personligt redskap där var och en bör finna sin egen stil och hållning - så länge man håller sig inom ramen för professionalitet och empatiskt bemötande. Detta är en av de bättre böcker om samtalsteknik jag läst på länge och jag vill varmt rekommendera den till alla verksamma inom människovårdande yrken.
I det här sammanhanget tål att erinra sig den undersökning som genomfördes av psykoterapeut M. Stuart och psykiater J. Lieberman ("The Fifteen Minute Hour:Applied Psychotherapy for the Primary Care Physician", Prager, Westport, CT 1993) av vad som skiljer mycket omtyckta läkare från betydligt mindre omtyckta. De destillerade fram kvintessen i denna talang som en teknik som kan läras:

SESAM - frågorna
1. S - "SÄG vad som hänt!/Vad som trycker Dig." Låt den andre berätta utan att avbryta i ca 3 min.
2. E - Emotion: "Och vad kände Du?"
3. S - "Vad är det som varit SVÅRAST för Dig?" Får fram en fokusering.
4. A - Angreppssätt: "Och vad är det som hjälper Dig bäst att angripa svårigheterna?" Med den frågan vänder man uppmärksamheten hos den man talar med mot de resurser som redan finns omkring denne och kan hjälpa att komma igenom, att återhämta sig. Man hjälper dem att komma på fötter igen - men man löser inte problemen i deras ställe.
5. M - Medkänsla; ex.vis "Det måste vara svårt för Dig" eller "Jag är verkligen ledsen över vad som hänt Dig, det gjorde mig ont att höra det." För smärtan handlar lika mycket om att man inte klarar att vara ensam om

Ylva Öman psykolog

NyhetsINFO 2005 01 08
www red DiabetologNytt

Recension: Patientundervisning

Patientundervisning Birgitta Klang Söderkvist (red) Studentlitteratur 2001 ISBN 91-44-01453-8

Patient empowerment
Detta är en mycket bra bok att läsa för alla som arbetar med patientundervisning och livsstilsförändringar, också för den som arbetar med diabetes-patienter. Utgångspunkten är patient empowerment- ett begrepp som av en del har betraktats med viss skepsis på grund av sin "luddighet", men som nu har en tämligen bred acceptans i professionen.

KASAM, coping och salutogenes
Boken ger förklaring och vetenskapligt underlag till teorier och begrepp inom patientbemötande och undervisning, som t ex KASAM (Känsla av SammanHang), coping och salutogenes. Ett kapitel tar upp sjukdomars olika innebörder, t ex skillnad mellan medicinsk sjukdom och upplevd sjukdom. Genom en ökad medvetenhet om dessa skillnader så ökar vi våra chanser att framgångsrikt sprida kunskaper till våra patienter.

Samtalsmetodik
I kapitlet Samtalsmetodik tas både tips på god samtalsmetodik upp, samtidigt som vanliga "fällor" belyses, och inte mindre viktigt - hur man kan undvika dessa fällor. Och vad menas egentligen med ett patientcentrerat förhållningssätt - även det blir tydligare i kapitlet om levnadsvanor.

Mycket praktisk
Boken skiljer sig från många andra i sin genre genom att den känns mycket praktisk - läsaren får tips på hur man börjar, fortsätter respektive avslutar ett samtal. Illustrationer förstärker stycket om vad kroppsspråket betyder för kommunikationen.
I kapitlet Patientundervisningsprogram får den som planerar att starta gruppundervisning många bra råd för att slippa snubbla på de alltför vanliga trådarna.

Rekommenderas varmt
Det finns ett naturligt flyt i boken. Den känns lättläst och angelägen. Den rekommenderas varmt även till den som tidigare kört fast i alltför teoretisk litteratur inom samma ämne.

Kinna Helgesson
Diabetessjuksköterska
SU/Sahlgrenska, Göteborg

NyhetsINFO 2004 12 28
www red DiabetologNytt

Recension av: "Att leva ett liv, inte vinna ett krig" och "Vem är det som bestämmer i ditt liv?"

o Att leva ett liv, inte vinna ett krig - Om acceptans av Anna Kåver, leg. pesykolog. leg. psykoterapeut samt psykoterapihandledare i kognitiv beteendeterapi. Pris 125:-
o Vem är det som bestämmer i ditt liv? - Om medveten närvaro av Åsa Nilsonne, psykiater, medicine doktor, legitimerad psykoterapeut och handledare - f.n. uniersitetslektor vid KI. Båda är utgivna på Natur och Kultur under hösten år 2004. Pris:120:-

Tillsammans har dessa författare tidigare skrivit Dialektisk beteendeterapi vid emotionell instabil personlighetsstörning. Teori, teknik och strategi - en bok som fått stor genomslagskraft inom psykiatrin. Dessa böcker som recenseras här är separata men i hög grad pendanger till varandra - på gott och ont. Jag läste Åsa Nilsonnes bok först och när jag därefter gav mig i kast med Anna Kåvers bok tyckte jag först att den kändes som en upprepning. De var något i anslaget och klangen, förutom lay outen, som var så lika.

Acceptans
Ordet Acceptans diskuteras. Innebörden i detta ord brottas man med som psykolog; familjer som fått ett barn med funktionshinder, familjer som flytt från inbördeskrig, förföljelse och tortyr och acceptera en livslång åkomma som diabetes. I år 2005:s stapplande inledning, kommer ordet i ett åter annat sammanhang; att kunna acceptera jordens oberäkneliga och mäktiga krafter och människans litenhet?
Anna Kåver inleder med att ta upp de invändningar som ofta reses mot "att acceptera" - som att det uppfattas som underkastelse, att det är ett förlegat sätt att prata, osunt, när så mycket måste förändras. Hon för in de krav på förändring som vi uppfattar att vårt samhälle ställer - inte minst att förändra utseende och stämningsläge. Författaren har reflektioner kring hälso-begreppet - förvillelsen i att frånvaro av smärta och lidanden, fysiskt såväl som psykiskt, skulle vara det normala och självklara. Denna syn försvårar för oss att upptäcka Nuets glädje, då sällan allt omkring oss är perfekt.
I boken förs fram att acceptans är att komma till ro med verkligheten. Författaren poängterar att detta att acceptera inte är detsamma som att tycka om. Författaren försöker också reda ut begrepp som falsk och äkta acceptans. Att acceptera att sorg är en process som tar tid, att kunna acceptera den egna person som vi är, på gott och ont. Att acceptera det livet bjuder ur alla aspekter - och ändå uppleva tillvaron som meningsfull? Allt detta handlar om värderingar och livsfilosofi. Författaren för in begrepp som medveten närvaro och acceptans vilka präglar den "tredje vågen" inom den variant av psykoterapi som kallas för kognitiv beteendeterapi. Dessa inslag är influenser från österländs meditationskonst, men anpassade till den västerländska kulturen.

Människan som en odelbar helhet
Andra halvan i boken består av övningar och råd: Acceptans i praktiken - hur gör man? Tanken om människan som en odelbar helhet framgår tydligt; kropp och tanke ger känsla och handling, handling och känsla ger tanke och kroppsupplevelser.
Anna Kåver är inspirerad av buddismen. Men likväl känns Franciscus av Assisis bön "Gud, ge mig Kraft att ändra det jag kan förändra, Mod att acceptera det jag inte kan förändra och Klokhet nog att inse skillnaden" som en sammanfattning av det hon skriver.

En bok vi behöver då vi möter människors lidande
Denna lilla, tunna (ca 120 sid.) bok är skenbart lätttillgänglig, vissa uttryck och råd kanske lite förenklade. Filosofin bakom kräver sin begrundan, resonemanget kring dialektiken i att acceptera och förändra samtidigt kan kännas motsägelsefull. Jag uppfattar dock boken som djupt respektfull mot läsaren och vill varmt rekommendera den. Den ger oss ett språk, en tanke- och känslomässig hjälp, när vi, yrkesmässigt eller privat, kommer i kontakt med människors lidande. Det är en bok, som just genom sitt lilla format känns lätt att återvända till, att få hjälp att reda ut egna motstridiga känslor och funderingar - som en Vän att hålla i handen.

Mindfulness
Åsa Nilsonne fokuseras på medveten närvaro - "mindfulness" . Det är svårt att hitta ett bra svenskt ord för detta engelska begrepp. Sinnesnärvaro har ju en annan konnotation - men ändå har jag blivit mer och mer förtjust i att översätta mindfulness med just detta. För detta engelska ord innebär att vi är vakna i nuet, att vi lägger märke till det som sker omkring oss och hur det påverkar vårt inre. Innebär inte ordet sinnesnärvaro just detta plus att därefter handla, agera optimalt?

Tid
Författaren för ett ganska långt resonemang kring tid; hur stort "tidsfönster" öppnar vi? Bär vi med oss gamla oförrätter och slösar vi energi på att hysa oro för vad som komma skall, fastän det kanske aldrig inträffar - och på vägen missar Nuet, det vi faktiskt är med om? Minns modern i en familj, som på frågan hur långt de under dagen åkt med sina skidor, tittar förvånat upp och svarar: "Vi bryr oss inte om hur många metrar och kilometrar vi passerar, vi bryr oss om hur många upplevelser vi har på vägen." Vad var det Karin Boye skrev i sin dikt I rörelse? : "Nog finns det mål och mening med vår färd, men det är vägen som gör resan värd".
Åsa Nilsonnes bok kan läsas för sig, men kunde också vara en del av den "praktiska" halvan i Anna Kåvers bok Boken är full av övningar. Författaren utgår från att vi alla kan välja vilka aktörer vi vill släppa upp på vår inre scen. Men inte bara det - vi kan styra över hur vi bemöter dem - vi kanske inte behöver agera mot dem, vi kanske bara kan observera vad de gör och sedan låta dem stiga ut och bort i kulisserna, utan vidare direkt påverkan på pjäsens fortsatta händelseförlopp?
Båda böckerna hör hemma bland dagens flod av litteratur som går ut på att finna lugn och ro, att sluta stressa - en illustration till det pressade liv många för i dagens samhälle, med en avsaknad av former för inre andlighet. Många av böckerna i denna genre är amerikanska, men flera goda svenska exempel finns. som Bodil Jönssons "Tio tankar om tid" och "Långsamhetens lov", båda tidigare recenserade i Diabetolognytt. Det är bra med författare som kan anpassa innehållet till vår svenska vardag. Dagens recenserade böcker skiljer sig en del från ovanstående i det att de innehåller en del "verktyg" som är direkt användbara i kontakten med medmänniskor och patienter - och för att bistå vid svåra känslor som dyker upp hos oss i vår roll som behandlare - kan varmt rekommenderas till var och en inom sjukvården.

Ylva Öman psykolog