Diabetes mellitus -
En folksjukdom som ökar

Kan ett ökande resursbehov rymmas i en krympande ekonomi? Dan Andersson, distriktsläkare Laxå

I hela världen observeras för närvarande en på sina ställen närmast explosionsartad ökning av typ 2 diabetes. Ökningen är störst i länder som undergår snabba förändringar från en traditionell till en västerländsk livsstil. Även i länder med ett etablerat modernt livsmönster ökar typ 2 diabetes. Sverige tycks inte utgöra något undantag i detta avseende. I denna artikel diskuteras möjliga konsekvenser av en diabetesprevalensökning utifrån erfarenheter från en 20-årig longitudinell, epidemiologisk diabetesstudie i Laxå kommun.

Diabetes mellitus är ett samlingsbegrepp för flera olika tillstånd med olika orsaker, vilka alla karaktäriseras av kroniskt förhöjda blodglukosnivåer. Diabetes mellitus kan ha flera olika orsaker, såsom bristande insulinsekretion, nedsatt perifer insulinkänslighet, autoimmunitet, pankreassjukdom, m.m. Diabetes diagnosticeras genom bestämning av fasteblodglukos eller genom oral glukostolerans test - OGTT (1). Cirka 85 procent av all diabetes utgörs av typ 2 diabetes (NIDDM=non-insulin-dependent diabetes mellitus, "vuxendiabetes"). Typ 1 diabetes (IDDM=insulin-dependent diabetes mellitus, "barndiabetes") utgör 10-15 % av alla diabetesformer. Sekundära former av diabetes förekommer också. De är oftast orsakade av sjukdomar eller tillstånd som förstört bukspottkörteln och dess insulinproducerande förmåga (bukspottkörtelinflammationer, alkoholism, tumörer). Ett tillstånd som benämnes nedsatt glukostolerans (impaired glucose tolerance = IGT) karaktäriseras av blodglukosnivåer som är högre än normalt, men inte tillräckligt höga för att berättiga till en diabetesdiagnos. Nedsatt glukostolerans är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och för utveckling av typ 2 diabetes (2).

Komplikationer till diabetes mellitus
Diabetes mellitus medför ökad risk för skador på de små kärlen, mikroangiopati. I första hand drabbas ögonen och njurarna på sådant sätt att blindhet och njursvikt kan uppträda. Diabetes kan också leda till skador på det perifera och det autonoma nervsystemet, vilka tillsammans med kärlförändringarna kan resultera i nedsatt känsel i fötterna, svårläkta fotsår, kallbrand och amputation, eller ge mag-tarm- och hjärtstörningar. Diabetes leder också till att den vanliga aterosklerosprocessen går snabbare. Sjuklighet och dödlighet i slaganfall och hjärtinfarkt är mellan 50 till 100 procent högre bland diabetiker än bland icke-diabetiker (3). Särskilt kvinnor drabbas i ökad omfattning av dessa så kallade makrovaskulära komplikationer och förlorar vid diabetes mellitus helt det skydd mot hjärt-kärlsjukdom som det kvinnliga könet annars brukar ge (Tabell 1).

Bakgrund och nuläge
Diagnostik och behandling av diabetes mellitus skedde på 1960-70-talen huvudsakligen på sjukhus. Ofta blev patienterna inlagda för utredning och uppföljningen skedde vanligen på sjukhusens öppna mottagningar. Till en del försvann detta system 1970 då läkare i offentlig tjänst inte längre fick ta emot patientersättning (införandet av den så kallade 7-kronorsreformen), men på vissa ställen fortsätter man på sjukhusen än i dag att sköta en stor grupp av typ 2 diabetiker (4). Orsakerna till detta kan vara många, bland andra att man i primärvården haft dålig bemanning, bristande kunskap och intresse för till exempel insulinbehandling. Vissa medicinklinikchefer har också ansett sig behöva den volym patienter som typ 2 diabetikerna utgör för att försvara klinikens personalstat, utbildningsbehov och budget. I en krympande ekonomi för all sjukvård och i synnerhet så för sjukhusen, kommer de sistnämnda argumenten att förlora i styrka och strömmen av diabetespatienter från medicinmottagningar till primärvård kommer sannolikt att öka.

Typ 1 diabetes utgör en förhållandevis liten del av all diabetes mellitus, cirka 10-15 procent. När denna sjukdom debuterar i barn- och ungdomsåren är omhändertagandet styrt till barnmedicinska kliniker och uppföljningen sker också där. Dessa patienter remitteras vid 18 års åldern till internmedicinska kliniker och får sin fortsatta vård där. I medelåldern eller på äldre dar flyttar en del typ 1 diabetespatienter av praktiska skäl över till primärvården om det finns förutsättningar för detta. Typ 1 diabetes kan också debutera i vuxen ålder. Dessa patienter handläggs ibland i primärvård och ibland på sjukhusens medicinmottagningar.

Typ 2 diabetes är den dominerande formen av all diabetes mellitus. Longitudinella studier i bland annat Laxå (3) har visat att förekomsten (prevalensen) i befolkningen har ökat kraftigt under de senaste decennierna, från cirka 2 % på 1970-talet, till 4,3 % i början av 1990-talet. I Laxå var prevalensen av typ 2 diabetes i åldersgrupperna 45-64 år och > 65 år 3,8 respektive 13,5 % vid årsskiftet 1992-1993. Livstidsrisken för att insjukna i typ 2 diabetes utgör i Laxå cirka 25 %. Typ 2 diabetes är en sjukdom som företrädesvis drabbar äldre människor, men en signifikant ökande prevalens bland män i åldern 25-44 år har också noterats i Laxå från början av 1980-talet och framöver (3). Olika orsaker till prevalensökningen anses föreligga. Det finns ett ökat antal äldre människor i samhället, diabetessjukdomen diagnosticeras tidigare, men startar sannolikt också i yngre åldrar hos dem som är genetiskt predisponerade för sjukdomen. Miljöfaktorer som minskad fysisk aktivitet och ökad överviktsproblematik bedöms spela en stor roll för ökat insjuknande i typ 2 diabetes (1).

Framtidsperspektiv
En konsekvens av den ökande förekomsten av diabetes mellitus är att hälso- och sjukvården måste ta hand om allt flera personer med såväl typ 2 diabetes, som de komplikationer vilka följer med sjukdomen. Insjuknandet i yngre åldrar medför också att typ 2 diabetespatienterna kommer att behöva sjukvårdens resurser under längre tid av sina liv än vad som var fallet för 10-20 år sedan. Det betyder också att riskerna för att utveckla komplikationer ökar, eftersom dessa till stor del är betingade av under hur lång tid diabetessjukdomen pågår. Detta kan exemplifieras med den "typiske" typ 2 diabetespatienten på 1970-talet: han/hon var i 70 årsåldern då diagnosen ställdes, klarade sig med kost eller tablettbehandling fram till sin hjärtinfarktdöd 6-8 år senare, hade inte utvecklat njursvikt eller svårare synnedsättning och inte heller fotsår. Typ 2 diabetikern på 1990-talet är oftare 50 år vid debut, hinner få flera hjärtinfarkter med åtföljande utredning/behandling med PTCA eller koronar by pass kirurgi, behöver efter 10-15 år ofta insulinbehandling och har då också i en del fall utvecklat njur- fot- och ögonskador som kräver specifik behandling.

Resursfördelning i framtiden
De resurser som styrts till diabetesvården har hittills i stor utsträckning präglats av den dominanta ställning som typ 1 diabetes haft såväl forskningsmässigt som statusmässigt. Typ 2 diabetespatienterna har av tradition betraktats som föga intressanta inom sjukvården. De är överviktiga, har ofta flera andra sjukdomar som konkurrerar om uppmärksamheten, kostbehandlingen "misslyckas" ofta, patienterna har få diabetesspecifika symptom som pockar på aktiva åtgärder från doktorns sida och när sådana symptom uppträder (synnedsättning, fotsår, njursvikt, nervskador) är de mycket svårbehandlade och frustrerande att handlägga. Det ställs stora krav på såväl organisation av vården, som på kunskapen hos vårdgivarna. På vårdcentraler där diabetesvården organiserats i teamform (diabeteskunnig distriktsläkare, diabetesutbildad sjuksköterska, fotvårdsterapeut och eventuella andra medarbetare) och där kontinuerlig diabetesutbildning finns med i fortbildningsprogrammen kan mycket goda vårdresultat uppnås (3,5-7) (Laxå, Dalby, Kisa, Köping). Så har t ex i Laxå ett aktivt screeningprogram för tidig upptäckt av typ 2 diabetes, tillsammans med goda rutiner för ögonbottenfotografering, resulterat i att inga typ 2 diabetiker som diagnosticerats de senaste fem åren haft ögonbottenförändringar vid debut. I Kisa har frekvensen amputationer sjunkit betydligt under det senaste decenniet, parallellt med att diabetikerna uppnått allt bättre metabol glukoskontroll. I Köping ledde framtagandet av ett strukturerat vårdprogram i primärvård till en påtagligt förbättrad metabol kontroll bland diabetespatienterna.

I ett framtidsperspektiv är det flera frågor, som framför allt berör typ 2 diabetes, som är angelägna att få svar på. En av de viktigaste är om den observerade prevalensökningen kommer att fortsätta även in på 2000-talet. En rimlig gissning är att så kommer att ske och att diabetesförekomsten i Sverige år 2010 kan komma att ligga på 5-6 % av befolkningen (Figur 1). I ett sådant perspektiv är det särskilt viktigt att studera om diabetessjukdomen debuterar tidigare i livet eftersom detta, som tidigare nämnts, medför speciella problem för såväl patienter som sjukvård.

Forskning och prevention
Ett ökat antal typ 2 diabetespatienter kommer inte i framtiden att kunna kontrolleras i en krympande sjukhusvärld. Allmänläkare och diabetessjuksköterskor i primärvård kommer att få ta ett ökande ansvar för denna stora patientgrupp. Forskningen om typ 2 diabetes och dess komplikationer behöver utökas såväl på det individuellt behandlande, som det samhälleliga hälsoekonomiska planet. Möjligheter till primärprevention av typ 2 diabetes finns. Nyckeln till detta heter främst ökad fysisk aktivitet och mindre övervikt (8). Program av den typ som prövats i Norsjö i Västerbotten (9), Strömstad (10) och Olofström bör sannolikt genomföras på ett mycket bredare plan. Skolundervisningen bör stärkas istället för att rustas ner vad avser betydelsen av fysisk aktivitet och riktig kost. Möjligen kan också primärprevention av typ 2 diabetes med hjälp av farmaka bli aktuell i en framtid.

Sekundärpreventionen vid typ 2 diabetes kan förbättras. De många kardiovaskulära riskfaktorer som ofta finns ansamlade hos patienter med typ 2 diabetes behandlas inte alltid optimalt i dag. Framför allt är diabetikernas blodfettrubbningar obehandlade i stor utsträckning. Forskning inom detta område är ytterst angeläget. Leif Groop, professor i endokrinologi i Lund och känd diabetolog, har utmanande sagt, att dagens behandling av typ 2 diabetes kan karaktäriseras av att sjukdomen får pågå under lång tid utan diagnos och åtgärd och att aktiv behandling insätts först när slutstadiet av sjukdomen närmar sig. Jämfört med hypertoni är det som om behandlingen vid typ 2 diabetes skulle initieras först då slaganfallet har ägt rum.

Fortbildning
Kunskapen om vad som kännetecknar god diabetesvård har vuxit snabbt under senare år, främst inom typ 1 diabetesområdet. Mycket av denna kunskap är sannolikt tillämplig även för typ 2 diabetes, men den behöver göras tillgänglig för alla i primärvård som arbetar med denna sjukdomsgrupp. Behandlingsnihilismen har varit och är på sina håll fortfarande stor när det gäller äldre diabetiker, men det finns i dag i primärvården ett ökande intresse för aktivare behandlingsstrategier, inklusive insulinbehandling av typ 2 diabetiker, så att bättre och mera varaktig blodglukosreglering kan erhållas. Prospektiva epidemiologiska undersökningar talar för att god metabol kontroll minskar kardiovaskulär dödlighet bland typ 2 diabetiker (11). Ännu är det dock många allmänläkare som tvekar inför arbetet med att satsa på förbättrad metabol kontroll, eftersom de upplever att de inte har tillräcklig kunskap om t ex insulinbehandling. Fortbildningsbehovet är stort och alla villiga "arbetshästar" som kan ge draghjälp behövs. Om de sedan kommer från läkemedelsindustristallet, från arbetsgivarbåset, eller från den egna allmänläkarflocken är tämligen egalt utifrån ett patientperspektiv.

Organisation och kvalitetsutveckling av diabetesvården
På många vårdcentraler/husläkarmottagningar finns i dag en bristande organisation av diabetesvården. Det finns också en stor variationsvidd i olika kvalitetsindikatorer för diabetesvård mellan närliggande vårdcentraler inom samma landsting. Ett kvalitativt gott omhändertagande av diabetespatienterna (liksom för de flesta kroniskt sjuka ) förutsätter att team har byggts upp. Tyvärr saknas på åtskilliga ställen i primärvården diabetesutbildade distriktssköterskor och i den primärkommunala vården där många insulinbehandlade patienter med typ 2 diabetes får sin omvårdnad är kompetensen än magrare. De senare årens organisationsförändringar som primärvården har genomlidit, har inte befrämjat god vård för diabetiker. Det framstår som helt klart att på många håll i landet är diabetesvården inte optimal. För att förbättra kvaliteten krävs särskilda resursförstärkningar (bl a utbildning, personal, utrustning) till de geografiska områden i landet som halkat efter i diabetesvården. Enskilda vårdgivare har naturligtvis sitt professionella ansvar för att en kvalitetsutveckling sker, men vare sig den enskilde vårdgivaren eller mottagningen, eller ens den egna specialiteten, mäktar mer än att se på resultaten ur sitt (sina) egna snäva perspektiv. Ett nationellt kvalitetsregister för diabetesvård med fokusering på enstaka tydliga resultatmål som t ex njursvikt, blindhet, hjärtinfarkt och stroke, framstår som ett oumbärligt instrument för att vården skall kunna leva upp till intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen om en god och lika vård för alla oavsett var man bor i landet.

Samhällskostnader
Inför nästkommande decennier måste dagens nya kunskap om vikten av tidig upptäckt av typ 2 diabetes och aktiv behandling göras till varje allmänläkares egendom. Färska undersökningar har visat på betydande samhällskostnader för diabetessjukdomen (12). Merparten av kostnaderna låg inom det försäkringsmedicinska området i form av sjukskrivning och förtidspension. Kostnaderna för farmakabehandling av diabetes uppgick till endast cirka sju procent av de totala kostnaderna. Ekonomiskt utrymme bör således finnas för att investera i aktivare satsningar på till exempel opportunistisk screening (det vill säga att utnyttja de vardagliga kontakterna med befolkningen för att spåra vissa vanliga sjukdomar, t ex diabetes mellitus, hypertoni), förbättrad patientundervisning tidigt i förloppet och aggressivare och bättre samordnad farmakologisk behandling av diabetespatientens alla riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Vinster i form av färre och/eller senare uppträdande komplikationer, bättre livskvalitet och minskad morbiditet och mortalitet för hjärt-kärlsjukdomar bör kunna uppnås liksom minskade kostnader för komplikationsbehandling i slutfasen av sjukdomen (Figur 2).

Sammanfattning

Förekomsten av typ 2 diabetes har ökat stadigt under de senaste decennierna

Debutåldern för typ 2 diabetes har sannolikt sänkts under senare år

Var fjärde svensk riskerar att få diabetes under sin livstid

Många diabetiker har sin sjukdom odiagnosticerad

Behandling för typ 2 diabetes insätts oftast sent i sjukdomsförloppet

God diabetesvård kräver teamarbete, kontinuerlig fortbildning och patientnära forskning

Typ 2 diabetes är förknippad med hög hjärt-kärldödlighet, ökad amputationsförekomst och ökad frekvens av synhandikapp

En effektiv kvalitetsutveckling av diabetesvården kräver medverkan från alla berörda vårdgivare på såväl landstings- som nationell nivå

Diabetessjukdomen kostar mycket pengar - hälsoekonomiska vinster bör vara möjliga

Referenser

1. WHO Study Group. Diabetes mellitus. Technical report series 727. Geneva:
   World Health Organization, 1985.
2. Agardh C-D, Berne C, Östman J (red). Diabetes. Stockholm:
   Almqvist & Wiksell; 1992.
3. Andersson DKG. Diabetes mellitus in a defined population (Dissertation). Uppsala:
   Uppsala Universitet; 1994.
4. Östman J, Larsson Y, Adamsson U, Ericsson A, Nilsson B, Wredling R. Diabetesvården granskad i åtta län. Läkartidningen 1995; 92: 1483-6.
5. Bitzén P-O. Early detection and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus (Dissertation). Lund:
   Lunds Universitet; 1988.
6. Falkenberg M. Metabolic control and amputations among diabetics in primary health care - a population-based intensified programme governed by patient education. Scand J Prim Health Care 1990; 8: 25-9.
7. Thorell B, Olsson L, Svärdsudd K. Implementation of a structured care programme for diabetes mellitus in a defined population in mid-Sweden. Diab Med 1994; 11: 458-64.
8. Eriksson K-F. Prevention of non-insulin-dependent diabetes mellitus (Dissertation). Malmö:
   Lunds Universitet; 1992.
9. Spri Tryck 142. Folkhälsoarbete i Norsjö kommun. Stockholm: Spri; 1987.
10. Björkelund C. The Strömstad survey (Dissertation). Göteborg: Göteborgs Universitet; 1990.
11. Andersson DKG. The importance of tight blood glucose control in diabetes (editorial). Scand J Prim Health Care 1995; 13: 81-2.
12. Olsson J, Persson U, Tollin C, Nilsson S, Melander A. Comparison of excess costs of care and production losses because of morbidity in diabetic patients. Diabetes Care 1994; 17: 1257-63.

Denna artikel har tidigare publicerats i Hässle Information 2/97, och publikation i är godkänd av författaren. 

		Typ 2 diabetiker		Icke-diabetiker
Dödsorsak	ICD-kod	Män	Kvinnor	Män	Kvinnor
Cirkulationsorganens sjkd	390-458	65.5	64.9	40.8	32.8
Ischemiska hjärt sjkd	410-414	50.0	39.0	30.1	15.6
Cerebrovaskulära sjkd	430-438	6.0	9.1	3.9	6.3
Tumörer	140-239	14.3	13.0	32.0	43.8
Matsmältningsorganens sjkd	520-579	3.6	7.8	6.8	1.6
Andningsorganens sjkd	460-519	7.1	3.9	2.9	1.6
Diabetes mellitus	250	2.4	5.2	0	0
Uro-genitalorganens sjkd	580-629	3.6	1.3	0	1.6
Yttre våld, förgiftning	800-999	1.2	2.6	13.6	10.9
Övriga orsaker		2.4	1.3	3.9	7.8
Ref (3).
Tabell 1. Underliggande dödsorsaker (%) bland typ 2 diabetiker och icke diabetiker i Laxå kommun mellan 1972-1989.