Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Aktuell Info för medlemmar


    I DiabetologNytt Nr 1-2 1997 diskuteras Scuba Diving och Diabetes.
Ett Kunskapscentrum finns vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska tillsammans med Yrkesmedicin, Göteborg, som på uppdrag av Svensk Förening för Diabetologi tar sig an frågan. Informationsmaterial till läkare och patient kommer att finnas att få från denna sida och via DiabetoFax.
    Kunskapscentrats för scuba diving och typ 1 diabetes vid Diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg allmänna uppfattning är att generellt bör dykning avrådas vid typ 1 diabetes, men för de som absolut vill, kanske tidigare dykare före debut av typ 1 diabetes, kan ett kunskapsunderlag underlätta för läkaren, som gör bedömning inför läkarintyg och för den person med diabetes som får klartecken, i avsikt att undvika dykkomplikation i samband med djup insulinkänning.

ADAs rekommendationer
Until further data became available, it seems prudent for the physician to exclude the following individuals from diving:
  • those with a history of severe hypoglycemia, i.e. loss of consciousness, seizures or requiring the assistance from others within 12 months before diving
  • those with advanced secondary complications such as proliferative retinopathy, neuropathy or coronary artery disease
  • those with hypoglycemia unawareness with lacking adrenergic symtoms of mild hypoglycemia
  • those who do not have adequately controlled diabetes as determined by their physician or who do not have a good understanding of the the relationship between diabetes and exercise

To be considered for recreational scuba diving, individuals must according to The scuba diving committee of the American Diabetes Association Council on Exercise and representatives of the Undersea Hyperbaric Medical Society;

  • have well-controlled diabetes
  • have a good understanding of their diabetes
  • receive suitable training
  • follow a specially designed management protocol

Amerikanska Diabetes Associationens ADAs uppfattning är följande:
        "Diabetes is listed as a contraindication by many scuba diving certification agencies ... However, the absence of research in this area does not imply that diving in diabetes is safe for all people with diabetic complications. Participation in scuba diving should be individually determined by one´s physician."



970627: Mer tips kring FÖREBYGGANDE av hypoglykemi
Djup hypoglykemi under dykning kan leda till drunkning. Därför är ett snabbt ingripande nödvändigt vid första tecken på hypoglykemiska symtom.
Då igenkännandet och uppträdandet av hypoglykemiska symtom kan vara svårt att skilja från andra tecken på fysisk påverkan som köld, uttröttning men även oro, skall de viktigaste åtgärderna ligga på förebyggande av hypoglykemi än kanske in-water treatment av hypoglykemi.
Uppträdande av hypoglykemi under dykning kan minimimeras genom frekventa självblodsockerkontroller. Frekvent blodsockerkontroll före dykning kan hjälpa till att få fram riktningen av blodsockerförändringen. Exempelvis om blodsockret är 11 mmol/l 90 min före dykning, 7.5 mmol/l 45 min före dykning och 5.5 mmol/l 10 min före dykning, ja då är blodsockret på väg till farligt låga värden och värdet före dykning är för lågt för att dykning skall kunna ske. Helst skall man då vänta till ett annat mer stabilt tillfälle en annan dag eller äta en måltid och se att blodsockret är stabilt på väg upp vid test av 3 nya blodsocker under 60-90 min före dykning, förslagsvis

  • 60-90 min före,
  • 30-45 min före och
  • 5-10 min före, för att upptäcka trenden i blodsockerförändringen.
  • Blodsocker skall tas dessutom omedelbart efter dykningen.

Sålunda är blodsockermönstret före dykning, födointaget och fysisk ansträngning ting som kan hjälpa dykaren att ta ställning till åtgärder liksom kolhydrater före dykning. För att vara framgångsrik i sin scuba diving och diabetes krävs sålunda frekvent blodsockerkontroll 1-1.5 tim före planerad dykning, detta är faktiskt ännu viktigare än ett enstaka blodsocker, och kolhydratintag samt förväntad kraftig fysisk ansträngning - och dessa erfarenheter förs in i en egen personlig loggbok för att du skall kunna lära känna dig själv ännu bättre. Genom att lära känna dig själv kan du ytterligare öka dina erfarenheter och på så sätt förebygga hypoglykemi i vattnet.

Insulinpump ...
Individer med insulinpump måste ta bort pumpen när dykning sker på ett djup över 3 meter, då annars risk föreligger att det ökade trycket gör att för mycket insulin pressas in från insulinpumpen - ofta behövs inte en insulinpump med tanke på att den kanske snarast med fördel kan vara urkopplad under 15-30 min dykning.

L-hand signal vid MISSTANKE om hypoglykemi - viktig och BRA INFO
Ha i förväg ett gemensamt tecken, exempelvis L-hand signalen med hjälp av tummen och pekfingret, för att påkalla upopmärksamhet från din dykkamrat, som speciellt just för dig hela tiden skall följa dig, och inte vid något tillfälle får lämna dig eller tappa ögonkontakt med dig, Om tecknet ges skall dykaren och instruktören, den medföljande bege sig upp till ytan. administrera en snabbt verkande kolhydrat, som glukosgel, vid uttalade symtom ha beredskap att ge glukagon i vattnet, speciellt om tiden att gå upp till ytan tar alltför lång tid i förhållandet till uppstigningstiden - och medföljande dykkamrat skall alltid veta hur snabbverkande glukos respektive glukagon administreras, även nere i vattnet. Självklart skall dykningen avbrytas och blodsocker tas direkt efter uppstigningen.
Helst skulle blodsocker kunna tas nere i vattnet under dykning, kanske efter 15-30 min - kanske kommer sådana tekniska möjligheter framöver.

Mer information kan erhållas för den specialintresserade från
Camp DAVI, The Diabetes Association of the Virgin Islands,
P.O. Box 5511,
St Thomas,
VI 00803-5511.

Se i övrigt det speciella INFO paketet som framtagits från Svensk Förening för Diabetologi SFD för läkare och eventuellt intresserad patient."

=== ===== ======

Bove and Davis förlag, Alfred A Bove 1997, Diving Medicine 3rd Edition; David H Elliott, M.D., Ph.D., Robens Institute, of Health and Safety, University of Surrey, Guildford Surrey, England; "Medcial Evaluation of Commercial Divers:

... If diabetes is found at the time of initial assessment before diving training the individual should not become a professional diver because of the certainity of later disqualification owing to the potential complication later on and should be advised to train for some other job.

... Once diabetes is diagnosed in a commercial diver, an automatic decision may seem wise not to recommend the person to dive but is no longer an acceptable option. The two determing factors are the nature of the work and the degree of control achieved by treatment. What is appropiate for a scientist in a laboratory tank may not be appropriate for a construction diver at sea. It should be noted that those on oral sulphonulurea medicine who become hypoglycaemic may be more difficult to manage than thos who come so on insulin. In addition to the acute problems of diabetes, it is the complications that are of concern and be disqualifyting a diver; retinopathy, neuropathy, kidney and heart disease as well as hypertension.

Har Du egna synpunkter som scuba diver med diabetes? För att få med dessa i nästa version och sprida kunskapen, vänligen maila till Stig Attvall - (klicka på namnet)


FRÅGOR
ATT VARJE ÅR BESVARAS AV PATIENT
MED DIABETES INFÖR
LÄKARINTYG OM DYKNING
Namn:
Föd nr:
Tfn nr:
Adress:
Underskrift:

1. Är Du en ny dykare?JaNej
Har Du blivit behandlad på sjukhus för diabetes- eller insulinkoma eller någon diabetes komplikation under sista året?JaNej
Har Dina symtom vid lågt blodsocker förändratsJaNej
Kan Du ha lågt blodsocker utan att ha de vanliga symtomen?JaNej
Har Du fått en årlig check-up på Din diabetiska klinik inkluderande ögon, nerv system, njurar och Hba1c?JaNej
Vilken glukosmätare använder Du?

Vem är ansvarig för majoriteten av Din diabeteskontroll?

2. Om Du inte är en ny dykare svara då på följande frågor

Antal dykningar utförda under året?

Har Du haft några incidenter pga lågt blodsocker sista året?
Om så, specificera dessa!


3. Under sista året hur många dykningar utförde Du enligt nedan?
0-10 m .........10-20 m .........20-30 ...........
30 - .........annan .........

4. Har Du eller Din dykkamrat haft någon erfarenhet av något problem av någon art under dykning? Om så, vänligen ge en full beskrivning av vad som hände eller fortsätt på ett separat blad vid behov. Använd gärna baksidan.

5. Anser Du att Din diabetes har haft någon negativ effekt på Dig eller Din dykkamrat under sista året? Vänligen ge detaljer. Använd gärna baksidan.

Vänligen sänd en kopia till Doc Stig Attvall
Diabetescentrum, Sahlgrenska
413 45 Göteborg
fax 031 27 00 87
för att kunna få ytterligare erfarenhet och material till Kunskapscentrat för scuba diving och diabetes tillsammans med Yrkesmedicinska sektionen
Dr Lena Ehrenström.
970314



FRÅGOR ATT BESVARAS AV PATIENTANSVARIG DIABETESLÄKARE
Nedan person har ansökt om läkarintyg för dykning och har diabetes. Som ansvarig läkare måste man ta extra hänsyn till patientens diabetes med dess risk för insulinkoma. Ansvarig diabetesläkare svarar på nedan frågor, som utgör ett underlag för den läkare som skriver läkarintyget för dykning.

Namn:
Föd nr:
Adress:
FRÅGOR RELATERADE TILL METABOL KONTROLL (använd baksida vid behov)

1. Vilken diabetes behandling ges och när ändrades denna senast?

2 a. Har några episoder av hypoglykemi inträffat sista året och under vilka omständigheter skedde dessa?

2 b. Föreligger ”omedvetna insulinkänningar”, dvs blodsocker under 3 mmol/l utan att vederbörande märker av detta med adrenerga symtom (hypoglykemisk unawareness)?

3. Har diabetikern blivit föremål för sjukhusvård senaste året för någon sjukdom relaterat till diabetes?

4. Bedömer Du att personens nivå av diabetes kontroll är tillfredsställande?

Frågor relaterade till komplikationer

1. Vad är det aktuella Hba1c-värdet?

2. Föreligger mikroalbuminuri?

3. Vilken grad av retinopati föreligger och när gjordes ögonbottentest senast?

4. Vilken grad av neuropati föreligger - beskriv gärna i klartext

5. Vilken grad av makroangiopati (ateroskleros) föreligger?

6. Hos diabetiker över 50 årbör arbets-EKG årligen utfärdas. Är detta normalt?

Omdöme

7. Bedömer Du att denna person med diabetes är mentalt och fysiskt lämplig att utföra sportutövning, som ingriper en stor grad av stress och ansträngning.

Underskrift
Namn i klartext
Datum
Mottagningsstämpel

Vänligen sänd en kopia i samförstånd med patienten till Doc Stig Attvall
Diabetescentrum, Sahlgrenska
413 45 Göteborg
fax 031 27 00 87
för att kunna få ytterligare erfarenhet och material till Kunskapscentrat för scuba diving och diabetes tillsammans med Yrkesmedicinska sektionen
Dr Lena Ehrenström.
970314




LÄKARINTYG INFÖR DYKNING
Nedan person med diabetes har bedömts såsom ”fit to dive” för en period av ett år. Jag har förklarat, att han/hon kommer att behöva en läkarbedömning varje år. Jag har informerat muntligt samty lämnat en speciellt skriven information om de föreskrifter som gäller i avsikt att minska risken för allvarlig hypoglykemi, vilken under vattnet kan vara livsfarlig.

Patientens namn:
Föd nr:
Läkarens underskrift:
namn i klartext:
stämpel:
datum:

Vänligen sänd en fotokopia i samförstånd med patienten av blad 1-3 för att få ett svenskt Kunskapscentrum kring dykning och diabetes. Det kommer att hanteras under medicinsk sekretess tillsammans med
Yrkesmedicinska sektionen
Dr Lena Ehrenström vid Sahlgrenska
”fitness to dive”. 970314
Doc Stig Attvall, Diabetescentrum
fax 031 27 00 87
Sahlgrenska
413 45 Göteborg




INFORMATION
Hjälpmedel för Dig som har diabetes och utövar dykning.
Läkarintyg erfordras.
Även ansvarig dykledare skall ta del av denna information.

Du har på grund av diabetes speciella krav på medicinsk säkerhet och tillsyn i samband med dykning. Läs noga igenom nedan föreskrifter. Dessa är avsedda att hjälpa Dig som absolut vill dyka och har godkänts vid läkarundersökning. Du bör av medicinska skäl inte erhålla vanligt dykarcertifikat utan ett begränsat certifikat som innebär att en person med diabetes alltid skall dyka tillsammans med instruktör eller dykkamrat.

Före dykning.

  • Du som har diabetes skall i samband med dykning må bra fysiskt och vara mentalt förberedd på samma sätt som Din dykkamrat. Det är speciellt viktigt att vätskebalansen är god för att klara av tillbud med dykarsjuka.
  • Dykansvarig skall vara medveten om att Du har diabetes och skall vara informerad om vilka risker som en diabetiker löper i samband med dykning.
  • Dykkamraten skall antingen vara en person som Du regelbundet dyker med och som känner väl till Dig och de symtom som Du har vid insulinkänning eller vara en person som väl känner till symtom och åtgärder vid lågt blodsocker.
  • Tillgång till kommunikationsmedel i form av telefon eller VHF-radio skall finnas.

    Följande hjälpmedel skall finnas vid dykning.

  • Druvsockertabletter eller en tub med glukoskräm. Under vatten kan en vattentät påse användas för druvsockertabletterna.
  • Glucagon att användas i akuta situationer i samband med hypoglykemi. Ge 1 ml Glucagon subkutant (under huden).
  • Blodsockerstickor tillsammans med blodsockermätare och lättfattlig instruktion hur man använder denna.
  • Urinketonstickor.

    En förutsättning för dykning är att det åtminstone finns en person i Din närhet med kunskap om hur man använder ovan utrustning. Personen skall ha tränat handhavandet.

    Kontroll före dykning.
    Dykning kräver att Din diabetes är välinställd med HbA1c-nivå under 8%. Du bör dock undvika att ligga för lågt veckorna före dykningen då Din förmåga att uppfatta insulinkänning kan minska.
    Blodsockret skall 1,5 - 2 timmar före dykningen vara över 9 mmol/l genom att kolhydratrik kost konsumeras.
    Kylan under vattnet gör att energiförbrukningen i kroppen ökar. Extra kalorier såsom inför en maximal kroppsansträngning skall därför tillföras. Låt blodsockervärdena ligga något högre än normalt för att minska risken för en insulinkänning. Hög blodsockernivå tillsammans med ketoner i urinen som tecken på insulinbrist utgör däremot ett absolut hinder för dykning.
    Stark fysisk aktivitet kräver något mindre insulin varför Du bör minska dosens snabbverkande insulin med 2-4 E före den måltid som föregår dykningen. Dyk dock ej direkt efter måltiden.
    Omedelbart före dykningen bör Du testa Ditt blodsocker igen. Värdet bör då vara över 9 mmol/l. Ligger Du lägre bör Du äta extra och ta om blodsockret - skall vara över 9 mmol/l.
    Tag inga onödiga risker. Insulincoma under vattnet kan vara livsfarligt.
    Absolut alkoholfrihet dygnen före dykningen tillråds. Symtom av ett lågt blodsocker liksom mot regulaton av ett lågt blodsocker försämras av ett alkoholintag dygnen före.

    Dykning.
    Beslutet att dyka kan bara vara Ditt och Du måste vara medveten om riskerna. Du skall inte dyka djupt. Du skall inte heller dyka med en annan person som har diabetes.
    Säkerhetsutrustning skall finnas på sedvanligt sätt med boj, flaggor och parlina.
    Långtidsuppbyggnad av kväve i vävnaderna måste förhindras genom att Du dyker högst 2 på varandra följande dagar och gör högst en dykning per dag. Det är livsviktigt att Dina dykkamrater vet om att Du har diabetes. De måste vara väl informerade om symtomen vid lågt blodsocker och hur man skall hjälpa Dig.

    Efter dykning.
    Efter ankomst till båt eller land, om kort dykning skett från strand, skall Du omedelbart kontrollera Din blodsockernivå och vid behov höja blodsockret genom att äta extra snabbverkande kolhydrater. Druvsocker skall således alltid finnas tillgängligt. Alla avvikelser i allmäntillståndet skall omedelbart rapporteras till dykkamrat och dykledare.
    Det är viktigt att tänka på att symtom vid för lågt blodsocker kan likna de neurologiska dekompressionssymtomen vid dyksjuka eller luftemboli, t.ex. förvirring, medvetslöshet eller kramper. I denna situation ges första hjälpen med syrgas som om dykarsjuka föreligger samtidigt som blodsockret testas och vid behov behandlas enligt nedan.

    Behandling av lågt eller misstänkt lågt blodsocker.
    Vid misstanke om lågt blodsocker skall Du omedelbart tas ombord på båt eller till land. Blodsockret skall mätas med en blodsockermätare om detta kan utföras omedelbart. Samtidigt skall Du tugga 6-7 st druvsockertabletter. Det är en fördel om dessa kan lösas upp i ett glas vatten. Då får Du en snabbare uppgång av blodsockret. Kan Ditt blodsocker inte mätas skall Du för säkerhets skull äta 6-7 blodsockertabletter.
    Vid medvetslöshet ges 1 mg Glucagon subkutant (under huden) . Kontakta sjukvårdskunnig. Medicinsk bedömning skall göras av läkare. Larm görs via SOS 112 för utrustning med rekompressionsstandard.

    Stig Attvall
    Docent Spec-läkare
    970314
    Göran Blohmé
    Docent, Överläkare

    Diabetescentrum
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset
    Sahlgrenska
    413 45 Göteborg


    050408 Uppdaterad info utifrån artikel av CJ Edge et al Scuba diving with Diabetes Mellitus - the UK experence 1991-2001, Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHM 2005, vol 32, No 1 27-33. Här diskuteras förutsättningar för möjlighet att dyka om man har diabetes och råd till den läkare, diabetolog eller motsvarande, som gör bedömning avseende lämplighet

    1. the diabetic has not experencied any hypoglycemic attack within the last year 2. the diabetic has not been hosptalized for any reason concerned with diabetes in the last year 3. The diabetologist or physician must state the the doctor considers the potential diabetic diver to be mentally and physically fit to undertake the sport of scuba diving 4. There must be no microalbuminuria present. There must be no evidence of neuropathy (sensory, motor och autonomic), nor of vascular or microvascular disease beyond background retinopathy

    Stig Attvall, doc överläk, Diabetesecentrum SU Sahlgrenska, Göteborg stig.attvall@medicine.gu.se



    Har Du egna synpunkter som scuba diver med diabetes? För att få med dessa i nästa version och sprida kunskapen, vänligen maila till Stig Attvall - (klicka på namnet)


  • [Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
    Till Förstasidan